产后出血是全世界孕产妇死亡的主要原因^［1］。Lucas和Bamber^［2］对香港2009年至2012年和2013年至2015年期间的孕产妇死亡情况进行了对比，发现产后出血死亡人数增加与延迟输血关系密切。如何避免因产后出血死亡一直是全世界共同关注和亟待攻克的难题。及时足量输血是抢救产后出血、预防不良结局非常关键的环节，但临床中常常是供血量不足，RH阴性血的严峻短缺。据统计，全国临床用血量平均每年增长15.3%，但是平均献血人口的比例只有9.14‰，存在血量储存严重不足的情况^［3］。我国汉族人群和大多数少数民族血型以RhD阳性居多，汉族人群RhD阴性的比例只有0.134%，RhD阴性血型孕产妇当紧急用血时较难及时找到同型血源。因此，规范RhD 阴性血型孕产妇的输血干预方案，对保证RhD阴性血型孕产妇输血安全、降低孕产妇及围产儿死亡率、预防输血反应、降低医疗费用及提高再次生育质量具有重要的临床意义。

由于RhD阴性血型的稀有性，其供应一直都处于相对紧张的状态，而冰冻的RhD阴性红细胞价格昂贵，解冻需要耗时6 h，不能满足急诊需要，所以RhD阴性患者输血问题已成为临床用血的难题^［4］。目前临床工作中，对于择期手术患者最常见的解决方法是自行备血，包括他人献血和自体血液储存。1998年10月1日起施行的《中华人民共和国献血法》第十五条明确规定：为保障公民临床急救用血的需要，国家提倡并指导择期手术的患者储血、动员家庭、亲友、所在单位以及社会互助献血。为保证应急用血，医疗机构可以临时采集血液，但是临床实践中有能力得到献血帮助的孕妇并不多，因此自体血液储存成为非常重要的自行备血方法。

自体输血技术已经非常成熟，在发达国家已经有20多年的历史，大型医院都建有自体血库。例如美国自体输血量已占总用血量的15%，澳大利亚择期手术患者60%接受自体输血，日本术前自体备血800～1200 ml者达80%^［5］。在我国自体输血也是《临床输血技术规范》的重要内容之一，2011年卫生部出台的《三级综合医院评审标准实施细则》要求三级医院自体输血率应该≥20%，2012年8月1日卫生部颁布实施的《医疗机构临床用血管理办法》建议医疗机构参与推动自体输血等血液保护及输血新技术，从而做到节约用血、合理用血。Yamada等^［6］研究证实400 ml以内的采血不会影响胎盘血液供应；日本一项研究指出，孕妇可以耐受累积800 ml的预存式采血^［7］；王怡涵^［8］对29例RhD阴性血型孕妇在妊娠末期进行采血200～400 ml 并于采血前后3 d进行检测，发现孕妇及胎儿均无影响，表明了预存式自体采血的安全性。对部分患者进行产前2次采血，采集血液低温冷藏，在患者产后出血量较大时回输备用，安全性较高且不浪费。自体血回输不需要配血和检验，并且可以避免输注异体血所导致的发热、溶血、过敏反应、病毒感染和水电解质紊乱等不良反应，所以自体血液储存值得在临床推广并且根据孕妇具体情况合理备血。但是在临床实施过程中需要注意规范操作，避免细菌污染血液或储血袋破裂而造成血液浪费。

如果在剖宫产术中发生产后出血，通常会考虑回收式自体输血（intraoperative cell salvage，IOCS）。回收式自体输血是指采用自体输血装备，将患者在施行手术过程中体腔内积血经过回收、抗凝、过滤和洗涤后回输给患者，所以回收的血液安全可靠，在很大程度避免了同种异体血输血的相关并发症^［9］。2013年，英国国家健康卫生医疗质量标准署发布的《产科术中血细胞回收指南》和英国皇家妇产科医师学会制定的《产科输血（2015版）》中均提到回收式自体输血在产科应用的有效性和安全性已得到证实，如果预计失血量大到足以引起贫血或者估计＞20%的血容量，推荐进行 IOCS^［10］。吴云和严海雅^［11］回顾性分析了宁波市妇女儿童医院60例剖宫产手术出血量≥3000 ml 并进行了自体输血的患者，其中9例患者（出血量3000～3750 ml）单纯依靠自体血回输（回输血量835～1425 ml），满足了大出血后机体对红细胞的需求，并且没有出现任何合并症和并发症。Elagamy等^［12］前瞻性观察了20例行子宫全切除术的胎盘植入患者，15例接受了自体血回输，其中2例除了自体回输血外还输注了异体血，另外5例患者均输注异体血，两组患者术中出血为2300～4400 ml，出血量无统计学差异，回收血量（2453±372）ml，自体回输血量（1476±247）ml；研究者通过检测患者的血常规、凝血功能及血钾水平，并与输注库存血患者比较，回收血的红细胞携氧能力更强，对组织供氧更有利。

但是IOCS在产科应用中需要注意以下情况：（1）自体回收血中只有红细胞，而凝血因子和血小板均被清除，因此产科出血量较大时需监测产妇的凝血功能，临床上需要根据实验室检查和出血量考虑补充凝血因子和血小板^［13］。（2）回收血中的胎儿鳞状上皮细胞并不能被完全清除，因此原则上需要使用双管吸引，一根吸引管吸引羊水和胎盘血，另一根吸引管在胎盘娩出、羊水尽量吸净后再进行自体血液回收，同时也便于准确统计出血量；另外，为了避免负压过大损害红细胞的结构和功能，目前推荐负压控制在150 mmHg左右^［14］。（3）由于自体血回收机无法区别胎儿和母体红细胞，因此回输血中约含有1.5%的胎儿红细胞^［15］。2014 年英国血液学标准委员会（British Committee for Standards in Haematology, BCSH）指出，回收血中胎儿红细胞会使RhD 阴性血型孕产妇产生不规则抗体，不规则抗体阳性不但可能导致再次输血时发生溶血性输血反应，而且可能引起再次妊娠胎儿流产、死胎以及严重的新生儿溶血病等^［16］。因此，对于RhD阴性血型的产妇，回输自体血后早期需要给予抗-D免疫球蛋白，即根据Kleihauer-Betke Test 检测体内的胎儿红细胞浓度来确定抗-D免疫球蛋白用量，一般至少需要1500 IU的抗-D免疫球蛋白。抗-D免疫球蛋白应用越早，效果越好，至少在分娩后72 h内输入，3～6个月后还需要随访抗体反应以避免将来可能发生的同种免疫的风险^［17］。

如果产后出血不是发生在剖宫产时或者不能实施IOCS时，且出血量达400～600 ml应立即通知输血科（血库）领取Rh-D抗原阴性悬浮红细胞或冰冻解冻去甘油红细胞 1～2 U；如果产后出血量≥1600 ml则应再备血 6～8 U^［18］。2014年中国医师协会输血科医师分会联合中华医学会临床输血学分会共同发布的《特殊情况紧急抢救输血推荐方案》^［19］，推荐 Rh-D阴性患者紧急抢救输血方案如下。

RhD阴性患者输血，无论有无抗-D，均应首选 ABO 血型与患者同型RhD阴性红细胞输注。

对RhD阴性且无抗-D的患者，在无法满足供应与其ABO血型同型Rh阴性红细胞的紧急情况下，可根据“血液相容性输注”原则实施救治：（1）首选与患者ABO 血型相容RhD阴性红细胞输注。（2）次选与患者ABO 血型同型RhD阳性红细胞输注。（3）三选O型RhD阳性红细胞输注。上述3种情况均须在与患者主侧交叉配血阴性情况下输注。

血浆输注，与患者ABO血型同型的RhD阴性和RhD阳性血浆均可输注，无法满足供应时可选择AB型RhD阴性和阳性血浆输注；对RhD阴性血浆应在筛查排除存在抗-D后输注，以防止抢救过程中有可能输RhD阳性红细胞引起的溶血反应。

紧急抢救患者生命时建议选择RhD阳性血型的单采血小板输注。RhD阴性无抗-D的患者，特别是育龄期妇女和女童，输注RhD阳性供者的单采血小板后，有条件者可尽快注射抗-D免疫球蛋白以预防抗体产生。RhD阴性女性患者输注RhD阳性新鲜冰冻血浆或者冷沉淀时，无需抗-D预防^［20］。RhD阴性血型患者输注RhD阳性红细胞后，如果没有注射抗-D免疫球蛋白可能会产生抗-Ｄ抗体，将来输血时必须输注RhD阴性红细胞，而且再次妊娠时有发生胎儿和新生儿不良结局的风险，因此在输注RhD阳性红细胞前必须签订输血特别知情同意书，以避免不必要的医患纠纷^［21］。但是于洋和汪德清^［22］的研究表明，目前中国人群中抗-E的比例（33.9%）高于抗-D（18.3%），RhD阴性患者接受RhD阳性血液后被免疫的比率被高估，因此，建议不能因为过度担心RhD阴性患者产生抗体的不良后果而耽误了宝贵的抢救时机。

此外还有一种特殊情况，体内有抗Ｄ抗体的RhD阴性血型孕妇，要求必须输注RhD阴性红细胞，但是如果发生了危及生命的产后出血又无RhD阴性血液时如何处理？由于目前尚无相应的法律法规做依据，医疗机构常常难以应对这种棘手情况。有学者提出因为输入RhD阳性血后引发的溶血反应多为迟发性，在脱离致命的生命危险后再治疗迟发性溶血反应也是可行的^［23］。但是如果患者死亡，常常会引发医疗纠纷，因为判断死亡原因是基础病还是溶血反应并不容易。

本文引用：

殷艳,朱启英. RhD阴性产后出血的处理策略［J/CD］. 中华产科急救电子杂志， 2019，8(4): 225-228.