先天性梅毒，又称胎传梅毒，是指梅毒螺旋体由母亲经过胎盘进入胎儿血液循环所致的疾病[1]355-357。目前，国内外关于先天性梅毒致肾病综合征的报道不多。2012年1月至2016年12月间解放军第三〇二医院新生儿科共收治先天性梅毒新生儿12例，其中3例继发肾病综合征。现回顾性分析此3例患儿的病例资料，总结其临床特点及治疗经验。

病例1：患儿，女，生后1个月22 d，因“手足皮肤破溃23 d，发现梅毒2 d”于2015年7月23日入院。系第2胎第1产，胎龄39周+2剖宫产娩出，出生体重3 300 g，胎盘情况不详。生后1个月时，手足皮肤出现潮红、皮疹，逐渐加重至破溃、皲裂、脱皮，前往外院皮肤科就诊，查血常规：白细胞计数（white blood cell，WBC）16.7×109/L，血小板计数（platelet，PLT）441×109/L，血红蛋白98 g/L；尿常规：尿蛋白3+，红细胞满视野/高倍视野，白细胞（5~8）个/高倍视野；梅毒螺旋体血细胞凝集试验（treponema pallidum hemagglutination assay，TPHA）阳性，快速血浆反应素试验（rapid plasma regain，RPR） 1∶64。生后母乳喂养。患儿父亲2013年发现梅毒，RPR 1∶16，发病2次，分别青霉素治疗8 d，自诉治愈；母亲分娩后发现RPR 1∶16，青霉素治疗5 d，未再复查RPR。

入院体格检查：患儿口腔颊黏膜可见大片状白色凝乳块样物，不易拭去。手足皮肤片状脱皮，可见脓性分泌物，局部皮肤皲裂（图1）。心肺未见异常，腹胀，肝肋下3 cm，质中，脾脏肋下未触及。双下肢水肿。实验室检查：WBC、中性粒细胞百分比、PLT正常，血红蛋白85 g/L；C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP） 34.97 mg/L，甘油三酯及总胆固醇正常，白蛋白12 g/L，肝肾功能及胆红素水平均正常；尿蛋白5+；脑脊液正常，巨细胞病毒IgM、IgG及DNA定量均阴性，血培养阴性。泌尿系统超声：双肾形态饱满，左肾集合系统分离（轻度积水？）。长骨X射线片可见梅毒性骨损害（图2和3）。初步诊断为“先天性梅毒、梅毒性天疱疮、骨梅毒”。予青霉素钠每次5万U/kg，每12 h治疗1次，静脉点滴1周，然后改为每8 小时治疗1次，静脉点滴1周，驱梅治疗。夫西地酸钠软膏外用进行皮肤护理。患儿皮肤破溃好转，仍未痊愈，尿蛋白未转阴，继续青霉素钠治疗至21 d，皮肤破溃基本痊愈。考虑患儿存在皮肤破溃感染，予头孢他啶静脉点滴5 d，复查CRP正常。住院期间血压波动在68~126/45~71 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），予卡托普利口服及间断呋塞米静脉推注，出院时血压正常。结合患儿父母梅毒病史，患儿水肿、蛋白尿、低蛋白血症，考虑为先天性梅毒致肾病综合征，未予激素治疗，予白蛋白间断静脉点滴，青霉素疗程结束后复查尿蛋白3+，白蛋白27 g/L。出院时复查RPR 1∶128，2个月后门诊随访尿蛋白转阴，未复查肾脏超声，3个月后门诊随访RPR 1∶4。

病例2和病例3：系双胎，均为女婴，生后4 d。病例2因“反复发热4 d”于2016年9月20日入院。生后24 h内出现发热，最高体温39.7 ℃。病例3因“间断抽搐3 d余”于2016年9月20日入院。生后18 h出现多次抽搐，无发热。系第1胎第1产，胎龄37周+4剖宫产娩出，出生体重分别为2 600和2 300 g，胎盘无异常。

2例患儿的父亲和母亲均为梅毒患者，母亲孕期未驱梅治疗。2例患儿生后查梅毒螺旋体IgG、IgM均阳性；RPR 均为1∶128；TPHA均阳性。2例患儿血压、双眼底疾病筛查、四肢骨片及脑脊液、头颅超声均未见异常。

病例2实验室检查：WBC 33.21×109/L，血红蛋白124 g/L，CRP 51.4 mg/L；丙氨酸转氨酶正常，天冬氨酸转氨酶65 U/L，总胆红素41.3 µmol/L，直接胆红素32.6 µmol/L，总胆汁酸46.04 µmol/L；甘油三酯2.84 mmol/L，总胆固醇7.36 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.07 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.54 mmol/L，白蛋白19.4 g/L。以“新生儿感染、低蛋白血症、先天性梅毒”收入院。入院体格检查：无皮疹，无水肿，心肺腹未见异常。完善相关实验室检查：肾功能正常，尿蛋白5+；血培养为大肠埃希菌；泌尿系统超声提示双肾集合系统轻度分离。

病例3实验室检查：WBC 22.06×109/L，PLT 133×109/L，血红蛋白150 g/L，CRP 43 mg/L；丙氨酸转氨酶正常，天冬氨酸转氨酶109 U/L，总胆红素55.9 µmol/L，直接胆红素43.3 µmol/L，总胆汁酸71 µmol/L；甘油三酯3.70 mmol/L，总胆固醇9.27 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.92 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇2.27 mmol/L，白蛋白17.8 g/L。以“化脓性脑膜炎？低蛋白血症、先天性梅毒、足月小于胎龄儿、低出生体重儿”收入院。入院体格检查：无皮疹，无水肿，心肺腹未见异常。完善相关实验室检查：尿素2.4 mmol/L，肌酐50 µmol/L，尿酸158 µmol/L，尿蛋白2+；血培养为屎肠球菌；泌尿系统超声未见异常。

病例2及病例3诊断先天性梅毒后均给予青霉素钠每次5万U/kg，每12 小时治疗1次，静脉点滴1周，然后改为每8 小时治疗1次，静脉点滴1周，驱梅治疗。尿蛋白未转阴，继续予青霉素钠治疗1周，复查尿蛋白转阴。并予白蛋白静脉点滴纠正低蛋白血症，卡托普利片口服改善肾功能，熊去氧胆酸片口服利胆治疗。病例2因发热、感染指标升高、大肠埃希菌败血症予美罗培南静脉点滴3周，病例3因合并屎肠球菌败血症予万古霉素静脉点滴2周。2例患儿出院时复查RPR均为1∶16，尿蛋白阴性。嘱其出院后门诊随访，但截至2017年6月仍未来院复诊。

1.诊断：文中3例先天性梅毒患儿分别以皮肤损害、发热和抽搐为首发症状，发病时间较早，均在生后1个月内发病，病情较重。本组资料显示，3例患儿的母亲孕期未行驱梅治疗或孕期驱梅治疗不规范。提示梅毒患者孕期足量、足疗程的青霉素驱梅治疗对胎儿是否被感染、感染的严重程度及是否发生并发症至关重要，应引起高度重视。先天性梅毒合并肾病综合征发病率较低，目前偶有个案报道。先天性梅毒合并肾病综合征的诊断标准[2]：符合肾病综合征诊断标准同时伴有患儿及其母亲梅毒血清学阳性反应的证据。此3例先天性梅毒患儿虽然首发症状不同，但均有大量蛋白尿、低蛋白血症及高脂血症等先天性梅毒致肾病综合征的表现。研究表明，先天性梅毒致肾病综合征的平均发病年龄为2.8个月[2-3]。而本研究中3例患儿均在新生儿期发病，发病时间早于相关报道。先天性梅毒多引起膜性肾小球肾炎，组织学检查通常显示为膜性肾病和系膜增生性肾小球肾炎[4-5]。

2.治疗：青霉素具有杀灭梅毒螺旋体，缓解梅毒螺旋体造成的脏器损伤的作用。文中3例患儿均采用延长青霉素常规驱梅治疗后，结局较好，均未行糖皮质激素治疗。对于先天性梅毒新生儿，应给予青霉素G治疗，静脉给药，每次5万U/kg，每12小时1次（生后≤7 d）或每8小时1次（＞生后7 d），总疗程10 d；或者普鲁卡因青霉素G，每次5万U/kg，肌内注射，每日1次，连用10 d。对于1月龄以上被诊断为先天性梅毒的患儿，采用水剂青霉素G治疗，静脉给药，每次5万U/kg，每4~6小时1次，连用10 d[6]。文中3例患儿常规疗程结束后尿蛋白均未转阴，延长青霉素治疗疗程（共3周）后，分别于治疗结束时及治疗结束后2个月尿蛋白转阴。治疗过程中，未出现赫氏反应、青霉素过敏反应等。因此，建议在常规疗程基础上延长青霉素治疗1~2周。另有报道提示卡托普利有减轻肾脏蛋白丢失及降脂的作用[7]。此3例患儿均给予卡托普利口服治疗，不除外随访过程中尿蛋白转阴与卡托普利的使用有关。

3.与原发性先天性肾病综合征（congenital nephrotic syndrome，CNS）的鉴别：CNS于出生时或生后3个月内发病，主要表现为水肿和蛋白尿，26%患儿出生时有水肿，其余在生后2个月内有明显的水肿和腹水；19%出生时有蛋白尿，88%生后1个月内出现蛋白尿[1]665。大多数CNS具有肾脏疾病的遗传学基础且结局较差，2/3的病例及生后3个月内发病的病例中，多达85%与NPHS1、NPHS2、WT1及LAMB2基因突变相关[8]。CNS对激素及免疫抑制剂有抵抗作用，预后差，一般于发病后1~19个月内死亡[1,9-10]。而继发于先天性梅毒的肾病综合征主要治疗药物为青霉素，预后较好。