中华医学会
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【摘要】
目的
分析不同大小胎盘绒毛膜血管瘤新生儿的临床特点及结局。
方法
选择2013年2月至2020年12月在青岛大学附属医院分娩的母亲有胎盘绒毛膜血管瘤的新生儿进行回顾性分析，根据胎盘绒毛膜血管瘤直径将纳入患儿分为巨大血管瘤组（直径≥4 cm）和普通血管瘤组（直径<4 cm），比较两组患儿临床特点及结局。
结果
共纳入35例，男13例（37.1%），剖宫产出生12例（34.3%），早产11例（31.4%），低出生体重、收入新生儿重症监护室各12例（34.3%），宫内窘迫、心脏扩大、血液学指标异常各7例（20.0%），需呼吸支持6例（17.1%），羊水增多、胎儿水肿各5例（14.3%），输血4例（11.4%），生后窒息3例（8.5%），颅脑损伤2例（5.7%），先天畸形2例（5.7%）。巨大血管瘤组15例，普通血管瘤组20例，巨大血管瘤组早产、低出生体重、羊水增多、宫内窘迫、收入新生儿重症监护室、胎儿水肿、心脏扩大、呼吸支持、血液指标异常、输血、死亡比例高于普通血管瘤组，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论
母亲合并巨大胎盘绒毛膜血管瘤会增加新生儿并发症发生风险，需加强围产期监测。
胎盘绒毛膜血管瘤是起源于胎盘原始绒毛间充质的良性血管源性肿瘤，可生长在胎盘和脐带的任何部位，主要由异常增生的血管和结缔组织组成，发生率约为1%［1］。多数胎盘绒毛膜血管瘤很小，没有症状，大的胎盘绒毛膜血管瘤少见，但可导致羊水增多、胎儿贫血、水肿、心力衰竭、胎死宫内等［2］。有研究认为血管瘤的血管化程度是预后的决定因素［3］。胎盘绒毛膜血管瘤导致母婴并发症的机制目前尚不明确，血管瘤内的动静脉分流可能在并发症的发生过程中发挥重要作用［4］。国外部分学者已经开始尝试对胎盘绒毛膜血管瘤进行产前治疗，进而改善相关不良妊娠结局，但目前仍无明确诊疗方案［5, 6］。既往研究认为直径<4 cm的胎盘绒毛膜血管瘤通常无临床意义，较大的肿瘤，特别是直径≥4 cm的肿瘤，又称为巨大型胎盘绒毛膜血管瘤，与母体和胎儿并发症有关［7］。本文通过分析不同大小胎盘绒毛膜血管瘤新生儿的临床特点及结局，以指导临床加强孕期相关并发症的评估，减少围产期不良结局。
对象和方法
一、研究对象
选择2013年2月至2020年12月在青岛大学附属医院出生、母亲产前B超或产后胎盘组织病理检查确诊胎盘绒毛膜血管瘤的新生儿进行回顾性分析。排除标准：（1）胎盘囊肿、胎盘静脉血池、胎盘畸胎瘤；（2）临床资料不完整。本研究通过医院伦理委员会审批（QYFYWZLL26561）。将胎盘绒毛膜血管瘤直径<4 cm的患儿纳入普通血管瘤组，胎盘绒毛膜血管瘤直径≥4 cm的患儿纳入巨大血管瘤组。
二、研究方法
1.资料收集：通过查阅电子病历收集患儿资料，包括性别、胎龄、出生体重、有无宫内窘迫、生长发育受限、先天畸形、生后窒息、血液系统异常（贫血、血小板减少、低白蛋白血症）、胎儿期水肿、脏器损伤、是否需要呼吸支持、输注血制品等。存活患儿心脏超声随访至生后1~3个月，神经系统损伤患儿随访至生后2岁。
2.胎盘绒毛膜血管瘤诊断标准［8, 9］：符合以下1条即可诊断：（1）产前超声：胎盘实质内边界清晰的圆形或椭圆形实性低回声或中等回声，回声低于胎盘；彩色多普勒超声示瘤体内大小不等血流信号，呈树枝、分支状或网络状。（2）胎盘病理：肉眼观察见瘤体多实性或半实性，多数界限清楚，比正常胎盘组织质地较实性，切面呈暗红或灰红色。镜下检查，肿物位于绒毛膜板下及绒毛间，肿瘤组织由毛细血管、间质细胞和被覆的滋养细胞组成，其中血管为海绵状血管和毛细血管，间质或多或少。
三、统计学方法
应用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均值±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，采用Fisher精确概率法检验。围产儿死亡高危因素采用单因素及多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
结 果 一、一般结果 研究期间共分娩新生儿49 980名，母亲诊断胎盘绒毛膜血管瘤37例（0.074%），均为产前超声诊断，同时经胎盘病理诊断13例。因临床资料不全排除2例，最终纳入35例，均为单胎，女22例，出生体重1 500~3 950 g，胎龄29~40周，剖宫产出生12例。巨大血管瘤组15例（42.9%），普通血管瘤组20例（57.1%）。巨大血管瘤组胎龄及出生体重均低于普通血管瘤组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组胎膜早破、胎盘早剥发生情况及母亲妊娠期并发症比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。 二、并发症及近期预后 巨大血管瘤组早产、低出生体重、羊水增多、宫内窘迫、收入新生儿重症监护室、胎儿水肿、心脏扩大/心力衰竭、呼吸支持、血液指标异常、输血制品及死亡比例高于普通血管瘤组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组颅脑损伤（颅内出血、缺血缺氧性脑病）、先天畸形、宫内生长受限发生情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。 三、临床结局 35例患儿中，死亡4例，均为巨大血管瘤组女性患儿，其中1例因先天畸形、胎儿水肿于孕30周行引产术，2例因生后重度窒息、复苏困难死亡，1例因重症感染死亡。见表3。 讨论 胎盘绒毛膜血管瘤是胎盘原发性良性肿瘤，超声检查是早期发现胎盘绒毛膜血管瘤最有效的方法。本研究中胎盘绒毛膜血管瘤发生率为0.074%，低于国外1%的发生率［1］。本研究中巨大绒毛膜血管瘤占比较高，考虑与我院产科系山东省危重孕产妇救治中心、以病理产科为主有关。Guschmann等［1］报道的136例胎盘绒毛膜血管瘤患儿中72.2%为女性，本研究中62.8%为女性患儿。 绒毛膜血管瘤主要由胎儿循环灌注，瘤体影响胎盘的有效交换面积导致胎儿血供减少，同时血管瘤内动静脉分流及血管瘤导致的红细胞、血小板破坏等可引起胎儿高输出量心力衰竭、羊水增多、胎儿水肿、胎儿宫内生长受限、贫血、血小板减少等。母体方面可以导致妊娠期高血压、胎盘早剥、早产等多种并发症［10］。本研究中，两组母亲妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、胎膜早破、胎盘早剥等发生情况无明显差异。宋慧颖等［11］发现巨大血管瘤组患儿母亲剖宫产率升高，本研究中巨大血管瘤组患儿母亲剖宫产率也高于普通血管瘤组，但组间比较差异无统计学意义，考虑与样本量少有关。 本研究发现巨大血管瘤组的新生儿并发症明显增加。羊水增多是绒毛膜血管瘤常见的并发症，可能与瘤体压迫脐血管导致渗出增加、血管瘤内血管壁渗出增加等有关［12］，有文献报道发生率为5.88%~23%［13, 14］。本研究中羊水增多发生率为13.8%，巨大血管瘤组患儿羊水增多、早产比例明显高于普通血管瘤组，5例羊水增多患儿均为早产儿，提示巨大血管瘤易导致羊水增多、早产风险高，与既往报道结果一致［15］；巨大血管瘤组患儿呼吸支持比例明显升高，可能与早产儿肺发育不成熟、羊水吸入及贫血、水肿、心力衰竭等有关。 绒毛膜血管瘤可导致胎儿贫血，可能与微血管病性溶血性贫血、胎母输血、稀释性贫血有关［16］。血管池内血液淤积可导致胎儿缺氧和（或）血浆蛋白丢失，出现宫内窘迫、生后窒息、水肿、低蛋白等［17］。本研究中巨大血管瘤组胎儿水肿、贫血、血小板减少、低白蛋白血症、宫内窘迫比例明显升高。胎儿贫血可通过多普勒超声测定胎儿大脑中动脉血流收缩期峰值流速评估，但本研究中该指标资料不全，未进行分析。7例心脏扩大患儿均发生在巨大血管瘤组，这与动静脉分流导致的高输出量心力衰竭以及胎盘血容量增加导致的静脉回流增加有关。 研究发现血管瘤大小以及是否存在胎儿水肿与新生儿不良结局密切相关［13，18］。本研究单因素分析显示胎儿水肿、瘤体大小与不良结局有关，但多因素分析无统计学意义，可能与研究例数较少、导致结果偏倚有关。Bashiri等［15］发现，新生儿并发症的发生不仅与血管瘤大小有关，还与瘤体位置有关。本研究因瘤体位置资料不全，未进行统计分析。也有研究认为血管瘤的血管化程度是预后的决定因素，有必要进行超声动态评估血管瘤的血管化程度监测疾病进展，判断预后。 本研究中4例患儿死亡，均为巨大血管瘤组，3例合并胎儿水肿，其中2例因生后复苏困难窒息死亡，1例因胎儿水肿、先天畸形引产。生后复苏困难考虑与心功能不全、贫血、胎儿水肿有关，提示孕期有必要密切监测和定期超声评估胎儿贫血、胎儿水肿及心功能，及时终止妊娠。针对有高危因素的胎儿应进行有准备的复苏，纠正贫血、改善心功能的血管活性药物等可能有助于改善不良结局。关于产前治疗如宫内输血、羊膜腔穿刺引流、微弹簧圈栓塞、胎儿镜下激光凝固等的安全性和有效性还有待于进一步验证［19, 20, 21］。 综上，巨大绒毛膜血管瘤可引起严重新生儿并发症，出现不良结局甚至死亡，应加强产前监测，做好产房复苏，对症治疗以减少母婴不良结局。 引用本文: 马丽丽, 锡洪敏, 尹向云, 等. 胎盘绒毛膜血管瘤对新生儿临床结局的影响 [J] . 中华新生儿科杂志, 2022, 37(2) : 143-146. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2096-2932.2022.02.010.
