1　超声能够对新生儿常见肺部疾病做出准确诊断和鉴别诊断

传统上借助胸部X线能够诊断的新生儿常见肺部疾病，均可使用超声做出明确诊断和鉴别诊断，包括呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS)^[1-5]、暂时性呼吸增快症(transient tachypnea of the newborn，TTN)^[4-7]、胎粪吸入综合征(meconium aspiration syndrome，MAS)^[8-9]、肺炎(pneumonia of the newborn)^[10-12]、肺出血(pulmonary hemorrhage of the newborn)^[13]、气胸(pneumothorax of the newborn)^[14-15]、肺不张(pulmonary atelectasis of the newborn)^[16]和胸腔积液(pleural effusion)^[17]等在内的常见肺部疾病，均有各自不同的超声影像学特点，使用LUS对上述疾病均可做出准确诊断和鉴别诊断^[18-20]。

2　超声诊断肺疾病的敏感性与准确性优于胸部X线

长期及大量临床实践证实，超声诊断新生儿肺部疾病较传统X线更加敏感、更为准确、更可靠，举例说明如下。

2.1　超声诊断肺不张的敏感性更高、特异性更强，能够发现"隐匿性肺不张"

早在2012年，我们研究了LUS对新生儿肺不张的诊断价值及其超声影像学特点，通过对80例肺不张患儿的系统观察，并与胸部X线检查对照、必要时经胸部CT证实，结果显示超声可以发现100%的肺不张，而传统胸部X线只能发现75%左右的肺不张^[16]。我们把这种超声能够发现，而胸部X线没有发现，但经胸部CT证实存在的肺不张称为"隐匿性肺不张(occult atelectasis)"^[16]。

2.2　超声能够准确诊断与鉴别"假性肺不张"

在临床工作中，常见胸部X线将增大的胸腺误认为"肺不张"并予以相应治疗，但最终经胸部CT检查发现为胸腺的病例，而LUS即可非常容易地将二者区别开来，从而避免婴儿遭受更大剂量射线暴露。我们把这种传统胸部X线误认为"肺不张"，而经LUS或胸部CT检查证实并非真正"肺不张"的情况，称为"假性肺不张(pseudoateleatasis)"，举例如下。

患儿，男，胎龄38^＋1周，因"病理性黄疸"收治入院，胸部X线检查报告患儿存在"右上肺不张"(图1A)。入院后LUS检查发现其双肺正常、未见肺不张(图1B)，但当将探头移至胸部检查时，则发现原胸片所见"右上肺不张"实为胸腺(图1C)。

图1 超声能够准确诊断与鉴别"假性肺不张"

2.3　超声诊断肺炎的敏感性与特异性均优于胸部X线

Pereda等^[21]的一项涉及765例儿童和新生儿肺炎的Meta分析显示，超声诊断肺炎的敏感性(96%)和特异性(93%)均高于胸部X线。Jones等^[22]的一项前瞻性研究也证实，LUS可完全替代X线检查诊断新生儿和儿童肺炎，且无一漏诊。我们的研究和实践经验也表明，超声在诊断新生儿肺炎方面，较之胸部X线更加准确可靠^[10]，举例见图2。

图2 超声诊断肺炎的敏感性与特异性均优于胸部X线

2.4　超声诊断气胸的敏感性与准确性优于X线

Alrajab等^[23]通过Meta分析显示超声诊断气胸的敏感性78.6%，而胸部X线的敏感性仅为39.8%。Cattarossi等^[24]通过前瞻性研究证实超声诊断气胸的敏感性为96%、特异性为100%，均高于同期X线诊断气胸的敏感性和特异性(分别为87%和96%)。我们的研究和实践经验也证实，在对气胸的诊断方面，超声优于X线^[15]，举例如下。

患儿，男，G1P1，胎龄41^＋1周，自然分娩，出生体重2 900 g，出生时无窒息。因"发现低血糖2 h入院(血糖为0 mmol/L)"。查体发现患儿呼吸频率增快(>70次/min)，轻度三凹征；肺部听诊未闻及湿啰音。实验室检查：WBC 22×10⁹/L，N 69%，PLT 87×10⁹/L，CRP 31 mg/L，PCT 1.94 ng/ml。胸部X线检查：双肺纹理增多模糊、右肺与左上肺野可见点片状阴影，提示为肺炎(图3A)。肺脏超声(M型)检查显示：左肺呈"颗粒征"、右肺可见典型"肺点"征象(图3B)，实时超声下肺滑消失。根据气胸的超声影像学特点^[14-15]，证实该患儿存在右侧(小量)气胸。近来，Hwang等^[25]通过动物实验(狗)研究超声对气胸的诊断价值，以胸部CT作对照，结果证实超声诊断小量气胸的敏感性为100%。

图3 超声诊断气胸的敏感性与准确性优于X线

2.5　在对RDS与TTN的诊断与鉴别方面，超声更加准确可靠

RDS与TTN均是新生儿呼吸困难的常见原因，二者可有类似的病史和临床表现，临床鉴别困难。尤其：(1)呼吸困难的患儿为早产儿；(2)胸部X线上均表现为"白肺"或接近于"白肺"；(3)动脉血气分析明显不正常时，仅靠临床表现和胸部X线检查往往难以将二者区分开来，而在临床上常将TTN当作RDS治疗，并可能由此带来一系列更为严重的不良后果。而LUS可很容易地将二者予以准确诊断和鉴别，从而避免误诊误治^[5,26-27]。

典型病例：患儿，男，胎龄34^＋5周，剖宫产，出生体重2 370 g。生后20 min开始呼吸困难，进行性加重，三凹征(＋)伴呼气性呻吟，呼吸频率>120次/min。胸部X线显示大部分肺野透过度显著降低、心缘显示不清，近似于"白肺"样改变(图4A)；动脉血气分析显示PaCO₂ 65.3 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，PaO₂ 52 mmHg，SaO₂ 77%。据此，临床诊断为RDS。但LUS在生后30 min、5 h、9 h均显示为肺水肿、未见实变及支气管充气征(图4B)，符合TTN的超声影像学改变。给予无创呼吸支持17 h，3 d痊愈出院。如无LUS检查，则该患儿一般会按照RDS予以治疗，不但可能会给予有创呼吸机及外源性肺表面活性物质治疗，而且可能延长治疗和住院时间。

图4 肺脏超声对呼吸窘迫综合征与暂时性呼吸增快症的诊断与鉴别

3　超声检查有助于明确早产儿长期氧依赖的病因，除外"假性支气管肺发育不良"

长期氧依赖是早产儿、尤其是胎龄<32周的极早产儿临床常见呼吸系统疑难问题，当他们对氧的需求超过28 d时常被诊断为新生儿慢性肺疾病(chronic lung disease，CLD)或支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)，而且胎龄越小、出生体重越低，发生率越高^[28]。早期，我们为研究BPD的超声诊断，曾对当时临床明确诊断为BPD的50例患儿进行了肺部超声检查，结果发现肺不张9例、肺炎4例、严重肺水肿2例、肺水肿伴局灶性肺实变3例。当上述原因去除后，患儿对氧依赖随之消失或对氧依赖的程度显著减轻，即超过1/3(36%，18/50)患儿的氧依赖并非BPD或非单纯BPD引起^[29]。由于这些患儿最初的X线检查没有发现这些异常，在LUS尚没有普及的情况下、也没有进一步行胸部CT检查，因而使这些患儿处于长期的吸氧治疗中，久之导致患儿支气管肺发育不良和对氧依赖(即BPD)，这种由于认识不足或临床处置不当引起的BPD称为"医源性BPD"(iatrogenic BPD)^[29-30]；另外一些患儿，只是存在肺炎、肺不张等疾病而根本不存在BPD，但在临床上却被诊断为BPD，我们把这种情况称为"假性BPD"。因此，常规开展LUS检查，不仅有助于明确和鉴别早产儿氧依赖的原因，也有助于指导治疗、改善患儿预后和避免BPD诊断扩大化(图5)。

图5 临床诊断为支气管肺发育不良超声证实为肺炎

4　肺脏超声改变了对疾病的传统认识

以RDS和肺出血为例来阐述这一问题。

4.1　RDS

首先，传统上认为呼气性呻吟、X线胸片上呈"白肺"样改变，以及动脉血气分析显示严重低氧血症和高碳酸血症等是RDS的典型表现并予以相应治疗。但LUS的开展，发现上述观点并不完全正确，其中有部分患儿实际上可能是重度湿肺而非RDS(如上介绍病例)。其次，RDS胸部X线的典型表现描述为"双肺均匀一致的透过度减低"，意即双肺的病变程度与性质是一致或相同的，而且很少提及在RDS时可有胸腔积液等。LUS检查也彻底改变了这一传统观念，即RDS时不但双侧肺脏病变的性质与程度可以不一致，而且同一侧肺脏不同肺野的病变程度与性质也可以不同，而且15%～20%的患儿存在不同程度的单侧或双侧胸腔积液^[3,5]。

4.2　肺出血

此前，未见文献中介绍肺出血患儿可有胸腔积液。但LUS的研究结果则发现，80%～85%的肺出血患儿存在不同程度的单侧或双侧胸腔积液，胸腔穿刺证实该胸腔积液为血性^[13,31](图6)。而且，胸腔穿刺治疗既促进了肺出血患儿的痊愈，也降低了日后发生胸膜黏连的可能性。

图6 肺出血患儿血性胸腔积液

因此，LUS的开展，不仅改变了我们对疾病的传统认识，也改变了对疾病的传统管理理念，对改善患儿预后具有重要意义。

5　LUS改变了对疾病的传统管理理念

不仅诊断肺部疾病，超声监测在指导新生儿肺脏疾病的治疗上也具有突出优势，改变了对肺部疾病的传统治疗和管理理念，促进了患儿的痊愈与康复^[32,33]。例如：(1)显著降低住院患儿呼吸机使用几率：按照传统方法许多需要接受呼吸机治疗的重度胎粪吸入、重症肺炎患儿，经过超声监测下的支气管肺泡灌洗后不再需要呼吸机治疗，或者接受呼吸机治疗时间大大缩短；以上措施使住院患儿呼吸机治疗几率减少了40%以上^[32]。(2)显著缩短上机时间：对经过LUS检查支气管肺泡灌洗后仍需接受呼吸机治疗的患儿，在超声监测下指导撤机，使上机时间也显著缩短，据初步统计70%的患儿在24 h内、80%在48 h内、90%在72 h内撤机^[32]。(3)减少了贵重药物使用几率：如一些按照传统观念诊断为RDS、且需要接受外源性肺表面活性物质治疗的患儿，经超声检查发现并非RDS，因而避免了气管插管和外源性肺表面活性物质的应用(如图4所示病例)。不仅有效避免了药物资源的浪费、减轻了家庭经济负担，还避免了可能由此而引起的不良反应或并发症。(4)显著缩短住院时间：由于最大限度地避免误诊误治、降低呼吸机使用几率及缩短上机时间，从而也极大地缩短了患儿住院时间，加之减少贵重药物的应用，使患儿住院费用大大降低。

6　指导肺部疾病的"精准护理"

LUS不仅用于新生儿肺部疾病的诊断和指导治疗，在指导肺部疾病的护理方面也具有重要作用。由于LUS可以准确发现肺部病变的具体部位，从而可以在体表对病变部位进行准确定位(图7)，从而可以指导对肺部疾病的"精准护理"，而不是像以往那样对整个肺脏"盲目"处理。

图7 指导肺部疾病的"精准护理"

7　临床应用实践

X线对人体的危害是不可回避的客观问题^[34]，这种危害对处于生长发育高峰期的新生儿、尤其早产儿可能更大，因此，使用超声诊断肺部疾病是未来不可避免的大趋势^[35]。自2017年3月以来，LUS已在笔者单位新生儿病房和NICU内常规开展，并完全替代X线检查用于新生儿肺部疾病的诊断和鉴别诊断。在近2年收治的2 000余例住院患儿中，无一例因为肺部疾病或呼吸困难而接受胸部X线检查(见本期第588页)。

8　LUS的局限性

LUS检查也有一定的局限性^[36]。比如在正式开展前需要接受适当的正规培训，在对LUS有足够了解和一定经验后才可开展；皮下气肿可对检查造成一定影响；对肺气肿、纵隔气肿和支气管肺发育不良等疾病的诊断尚具有不确定性；扫查不仔细时可能会遗漏一些轻症病例等。但在获得一定的经验、对LUS有较为充分的理解和掌握的基础上，至少将LUS作为新生儿肺部疾病的首选检查手段是可行的^[37-38]，从而在新生儿病房和NICU内大幅度减少新生儿射线暴露是可以做得到的^[39]。

总之，本文结合国内外研究进展、笔者近10年的研究、临床应用经验和典型病例，从多方面对在新生儿病房内常规开展LUS检查的可行性和必要性进行了阐述，期望消除人们对LUS的疑虑，促进这一"绿色诊断"技术的开展和应用。

参考文献（略）