美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) “新生儿早发型B组链球菌感染预防指南”是对美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）2010年“预防围产期B组链球菌病指南”产科部分的更新和替换^［1-2］。美国CDC在1996年首次发布了“预防围产期B组链球菌病指南”，该指南于2002年和2010年更新发布^［2-4］。筛查孕妇携带GBS的方案包括对全部孕妇筛查（简称筛查预防）和选择有危险因素孕妇产时抗生素预防(intrapartum antibiotic prophylaxis, IAP)（简称危险因素预防）。美国的相关研究中，产时孕妇阴道-直肠GBS阳性是新生儿GBS-EOD最重要的危险因素，基于筛查预防对GBS-EOD的预防效果优于根据危险因素预防者，对GBS阳性孕妇IAP是新生儿GBS-EOD预防的重要策略^［5］。美国实施筛查预防使GBS-EOD发病率降低超过了80% ^［6］。目前全球95个国家中，35个国家或地区没有IAP政策，60个有IAP政策的国家或地区中，35个国家或地区开展筛查预防，25个国家或地区选择危险因素预防；对34个发达国家或地区进行调查，22个（65%）发达国家或地区开展筛查预防。预防策略的选择主要依据所在国家和地区孕妇GBS携带率、新生儿感染率、筛查和产时抗生素预防的花费-效益确定^［7-11］。

一、产前筛查

2010年美国CDC“预防围产期B组链球菌病指南”建议在妊娠35～37+6周进行产前GBS筛查。新指南建议在妊娠36～37+6周筛查。对筛查时间的更改是新指南的重要亮点。如果在分娩前5周内进行筛查，能准确预测孕妇产时GBS定植状态。当筛查距离分娩间隔时间大于5周时，筛查结果对预测孕妇产时GBS定植状态准确性降低。这种改变的理由主要基于两个因素：（1）对于GBS筛查结果未知的37 周前分娩孕妇，按早产处理原则建议使用抗生素预防。（2）新推荐的筛选时间为有效培养结果提供的5周窗口期，包含了孕周至少为41周的分娩。在美国，1.9%的孕妇在妊娠35～35+6周分娩，6.7%的孕妇在妊娠41周或以后分娩。如果孕妇未在5周筛查窗口期内分娩，原GBS筛查为阴性者，应重复进行GBS筛查^［12］。

同时从阴道下段和直肠采集标本培养比单独子宫颈取样或不采集直肠培养的阴道取样，GBS培养检出率更高。最常见的样本采集错误是没有同时进行阴道和直肠同时采样^［1］。Philipson 等^［13］研究取材部位对培养结果的影响，94例孕妇共培养出29例GBS，单纯阴道取样培养的敏感性为58.6%（17/29例），单纯直肠为89.7%（26/29例），联合联样培养的敏感性为100%（29/29例）。Jamie等^［14］研究取材部位对培养结果的影响，200例孕妇中阴道、会阴和直肠依次阳性者分别为55、48和50例，阴道和会阴任一阳性者68例，阴道和直肠任一阳性者67例，阴道、会阴和直肠任一部位阳性者71例，提示结合两处取样培养结果明显提高检测阳性率。有关应用自采样标本进行GBS筛查还在研究之中^［15-16］。

应用核酸扩增试验（nucleic acid amplification technique，NAAT）检测GBS与培养法检测GBS的准确率相似，还具有其他优点。测试方案包括在进行NAAT分析前进行18～24 h培养。其缺点是不能分离病原体，无法对青霉素过敏孕妇进行抗生素敏感试验。Church等^［17］研究培养法和核酸扩增试验检测GBS的敏感性和特异性，两种培养法和核酸扩增试验检测GBS的敏感性分别为93.5%（58/62例）、98.4%（61/62例）和98.4%（61/62例），特异性分别为100%（233/233例）、99.6%（232/233例）和99.6%（232/233例）。进行产前筛查时，需要标注孕妇是否青霉素过敏。对GBS阳性又对青霉素过敏的孕妇，需要进行抗生素敏感性检测^［1,18］。

二、产时抗生素预防

产时抗生素预防性使用的适应证几个版本相关指南一直延用^［1-4］。没有产时抗生素预防政策者GBS-EOD发生率为1.1%，有产时抗生素预防政策者GBS-EOD发生率为0.3%，减少80%^［19］。如果妊娠期间检测到任何菌落计数的GBS菌尿，那么孕妇在分娩期具有很高的GBS定植风险。Pérez-Moreno等^［20］报道，妊娠期间检测到任何菌落计数的GBS菌尿预测分娩期GBS定植的敏感性为59.3% (16/27)。如果孕妇在既往妊娠中有GBS定植史，则GBS定植复发率为50.2%（如果前一次妊娠中GBS为阴性，则GBS定植率为14.1%），新生儿发生GBS-EOD的风险可能会增加。所以可根据孕妇的GBS携带史，提供产时抗生素预防^［21-22］。

至分娩期仍无GBS检测结果的足月孕妇，相关指南一直按有无危险因素决定是否应用产时抗生素预防^［1-4］。快速检测GBS结果和有无既往妊娠中已知GBS定植史，均可作为分娩期仍无GBS检测结果孕妇处理的依据^［21］。快速检测方法包括NAAT和乳胶凝集试验^［1］。Ghaddar等^［22-23］研究乳胶凝集检测GBS的效果，发现可检测出不同浓度的GBS，检测敏感性达到100%（86/86例）。

青霉素是平均抗生素预防的首选抗生素，推荐剂量的青霉素和氨苄西林剂量能保证胎儿血液和羊水中达到有效抗生素浓度,即高于GBS的最小抑菌浓度，同时对母亲毒性风险最低。在7691名婴儿的一项队列研究中， 应用抗生素预防时间在分娩前4 h以上者效果最佳。产时抗生素应用时间达到2 h者，孕妇阴道GBS菌落计数减少，临床新生儿脓毒症的发生率降低^［24］。根据Le Doare等^［7］调查全球50个国家预防B族链球菌感染的产时使用抗生素预防策略，38个国家建议静脉注射青霉素， 12个国家建议应用氨苄青霉素；38个国家建议对青霉素过敏患者应用克林霉素，6个国家建议对青霉素过敏患者静脉注射头孢菌素，有6个国家建议存在青霉素过敏高风险及对克林霉素耐药患者应用万古霉素。

在应用GBS“指南”中最常忽略的两项产前评估是确定青霉素过敏性质和评估GBS对克林霉素的敏感性。80%～90%的声称有青霉素过敏史的孕妇并非真正过敏。一些过敏随时间推移会消失或最初的过敏反应与青霉素并无关联。需要详细描述孕妇青霉素过敏反应史，确定其为低风险或高风险过敏反应。应用青霉素或头孢菌素后，出现过敏反应、血管水肿、呼吸窘迫或荨麻疹等情况，属高风险过敏反应［^25-26］。总体上，孕期发生过敏反应罕见，约每10万分娩中有2.7例。基于此，产时抗生素预防GBS-EOD的益处远超过产妇发生过敏反应的风险。由于很少发生严重过敏反应，推荐对青霉素低风险过敏反应孕妇应用头孢唑啉^［27］。对青霉素高风险过敏反应孕妇，如果已知GBS对克林霉素敏感者应用克林霉素产时预防。目前推荐的克林霉素GBS预防剂量可使母体和脐血克林霉素达到治疗浓度^［1］。

对青霉素高风险过敏反应的孕妇，产前GBS筛查申请单应明确标注孕妇是否有青霉素过敏史，以确保实验室人员对分离的GBS株进行克林霉素敏感性测试。由于克林霉素的耐药率达到20%甚至更高，对青霉素高风险过敏反应及不能确认GBS对克林霉素敏感的孕妇，推荐应用万古霉素产时预防，按体重计算万古霉素剂量，每8 h静脉滴注20 mg/kg，每次最大剂量2 g，每次滴注时间大于1 h，减少快速给药引起的不良反应，对于单次剂量超过1 g的孕妇，滴注持续时间延长至2 h，并可在用药前加入抗组胺药。需要严格掌握万古霉素应用指征。万古霉素推荐剂量为每12 h静脉注射1 g，该剂量能保障母体足够抗生素浓度，但是否达到足够胎儿和新生儿浓度仍存在争议，有多个报道显示万古霉素的胎盘穿透性有限^［28-31］。

三、特殊产科情形

是否在产前治疗GBS菌尿症取决于尿培养GBS菌落计数和是否存在症状，建议对有症状孕妇进行治疗^［32］。对无症状菌尿症（≥105个cfu/ml）治疗可降低肾盂肾炎、出生体重小于2500 g和早产的风险。产前GBS菌尿症能很好预测产时阴道-直肠GBS阳性^［33］。孕期尿GBS水平低于105 cfu/ml时，产前无需抗生素治疗，但需进行产时抗生素预防。克林霉素主要由肝脏代谢，在尿液中的浓度低，应避免在产前应用克林霉素治疗尿路感染或GBS菌尿症^［1］。

对孕周达到或超过34周的早产胎膜早破产妇建议引产^［34］。在一项前瞻性研究中，早产胎膜早破孕妇接受静脉抗生素治疗3 d后获取的阴道-直肠拭子未培养出GBS。因此，在应用抗生素72 h后，可能不需要继续应用抗生素^［35］。多项多中心随机对照试验发现，晚期早产（34～36+6周）和足月妊娠（37～38+6周）胎膜早破孕妇立即进行产时抗生素预防，新生儿感染发生风险均无增加^{［1,36-37］}。

多中心研究显示，择期剖宫产时GBS-EOD发生率极低，大约每100万名活产中3例^［6］。计划剖宫产孕妇在手术前出现临产或胎膜早破时，有必要使用单剂量抗生素（或抗生素组合），进行手术前感染预防和产时抗生素预防GBS，在大多数情况下，头孢唑啉符合前述预防标准^［34］。欧洲共识、CDC及ACOG均建议计划剖宫产前未行GBS培养或者GBS阳性的孕妇，出现临产或胎膜早破时，给予产时抗生素预防新生儿GBS疾病^［1,8-11］。

一项前瞻性队列研究，评估了135名GBS阳性孕妇和361名GBS阴性孕妇足月时进行人工破膜对妊娠结局的影响，两组产妇在分娩期间或分娩后新生儿脓毒症或分娩感染相关临床指标无差异，人工破膜不增加GBS阳性产妇不良结局^［38］。GBS阳性孕妇进行水中分娩的结局尚未系统研究。ACOG建议，如果没有其他水中分娩禁忌证，GBS阳性孕妇只要进行产时抗生素预防，可以实行水中分娩^［39］。多次阴道检查是否增加不良结局存在不一致的研究结果，综合分析认为，在应用产时抗生素预防后，对有指证的孕妇进行阴道检查是可行的［^40-41］。机械性促宫颈成熟是否增加孕妇的感染性疾病发生率存在不一致的研究结果，故尚无相关建议^［42-43］。

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