危重新生儿急救转运是降低新生儿病死率、改善预后的重要手段。新生儿转运评分用于评估转运的安全性，主要包括新生儿转运生理稳定指数、新生儿转运死亡指数、转运相关死亡评分和宫内转运评分。在转运前、中、后对危重新生儿进行疾病危重程度的评估，可减少转运并发症的发生、降低新生儿病死率、改善预后、提高救治成功率。该文综述了国内外关于危重新生儿转运评分的研究进展，帮助临床医生根据具体情况选择合适的评分方法，以期为该领域的持续质量改进提供依据。Progress in the application of critically ill neonatal transport scoreEmergency transport of critically ill neonates is an important means to reduce neonatal mortality and improve prognosis.Neonatal transport score is used to evaluate the safety of transport, mainly including transport risk index of physiologic stability, mortality index for neonatal transportation, transport related mortality score and intrauterine transport score.Evaluating the severity of disease of critically ill newborns before, during and after transport can reduce the occurrence of transport complications, reduce neonatal mortality, improve prognosis and increase the success rate of treatment.This paper reviews the research progress of critical neonatal transport scoring at home and abroad to help clinicians choose appropriate scoring methods according to specific conditions, in order to provide a basis for continuous quality improvement in this field.新生儿急救转运是区域化新生儿围生期诊疗的关键部分，对降低新生儿病死率和并发症发生率至关重要[1,2,3]。在19世纪中期，发达国家已经建立完善的新生儿急救转运系统，空陆一体化转运设施、呼吸机、体外膜肺氧合仪、亚低温治疗仪、一氧化氮治疗仪等先进设备已广泛应用于临床及新生儿转运[4,5]。目前，国际上采用了多项新生儿转运评分，如新生儿转运生理稳定指数(transport risk index of physiologic stability，TRIPS)[6]、新生儿转运死亡指数(mortality index for neonatal transportation，MINT)[7]、转运相关死亡评分(transport related mortality score，TREMS)[8]等。这些评分用于评估病情严重程度、预测转运死亡风险以及指导危重新生儿合理转诊[9]。我国三级新生儿急救转运网络系统逐渐完善，但转运评分尚未得到广泛应用，本文就相关研究进展进行综述，以期为该领域的持续质量改进提供依据。加拿大新生儿协作网创始人Lee等[10]前瞻性收集了加拿大8个NICU 1 723例新生儿转运前后的数据，总结制定了TRIPS评分(表1)。到达转出医院时和抵达转入医院后立即对新生儿进行病情评估，总分65分，分数越高，病情越严重[11]。国内外研究对TRIPS评分20分是早期病情评估的重要临界值有争议。Lucas等[12]研究显示TRIPS评分>20分时，评估转运新生儿7d内病死率的敏感性为81.8%(95%CI 48.2%~97.2%)，特异性为72%(95%CI 64.4%~78.7 %)。研究表明TRIPS评分的最佳临界值为16分，敏感性为62%，特异性为84%[13]。张莉等[14]研究显示，当TRIPS评分≥20分时，预测转运新生儿7 d病死率的敏感度、特异度分别为89.1%、57.7%(95%CI 75%~86%)；评分≥20分的转运新生儿应进入新生儿重症监护室(neonatal intensive care unit，NICU)密切监测患儿病情并积极抢救；TRIPS评分<20分的转运新生儿可进入普通新生儿病房进行救治。
Lee等[10]首次提出使用TRIPS评分在转运前、后对患儿进行评估，通过计算受试者操作特征曲线(receiver operating characteristic curve，ROC)和曲线下面积(area under the curve，AUC)来评估该评分对病情危重度的识别能力；其研究结果发现，TRIPS评分预测转运新生儿7 d内病死率的AUC为0.83，提示该评分对死亡的预测效能高；并且发现TRIPS评分中的每一项均与7 d内病死率显著相关(spearman相关系数分别为体温：0.11；呼吸：0.21；收缩压：0.17；对刺激的反应：0.14)。Lucas等[12]对入NICU的转运新生儿立即(15min内)进行TRIPS评分，结果显示TRIPS评估转运新生儿7 d内病死率的AUC为0.80(95%CI 0.64~0.95)，提示转运后TRIPS评分预测患儿7 d内病死率准确度高。此外，TRIPS评分对胎龄≤32周(AUC 0.99，95%CI 0.85~1.00)的转运新生儿7 d内病死率的预测能力优于胎龄>32周(AUC 0.71，95%CI 0.63~0.78)的转运新生儿。转运前和入院时TRIPS评分在0~10或低于20的范围内，新生儿病情恶化和7 d内病死的风险低[15]。研究也证实了TRIPS评分是转运新生儿入院后7 d内病死率的良好预测工具[13]。1.1.3 TRIPS评分是提高转运质量的良好工具高TRIPS评分通常与新生儿在转运过程中病情恶化有关。研究表明，温度失调是病情恶化的主要原因之一[16]。通过对TRIPS评分的特定项进行评估，可针对性改善新生儿转运质量。Arora等[17]使用TRIPS评分评估极低出生体重儿(very low birth weight，VLBW)转运前后生理稳定性变化，发现转运时间对新生儿生理状态恶化有显著影响，转运时间延长(>15 min)生理状态恶化的新生儿比例显著增加(65%VS 45%，P＝0.03)；转运时间每延长5 min，生理状态恶化的比值比为1.33(95%CI 1.02~1.73，P＝0.035)；此外，该研究还发现79%转运新生儿生理状态恶化与体温调节有关。Ashokcoomar和Bhagwan[18]研究也显示TRIPS评分中体温变化最显著，平均初始体温从36.46±0.19显著下降至36.08±0.22(P＝0.041)。Bailey等[19]对转运人员在转运前、中、后进行了详细的培训，并对温度进行了仔细评估。尽管在转运过程中声音和振动水平很高，但温度恒定保证了转运新生儿的生理稳定性。因此，转运过程中应动态监测体温，适时调整转运暖箱温度，从而提高转运护理质量。TRIPS评分通过简单的体格检查和生命体征测量即可获得，具有短时性、简便性、实用性的优点，客观、准确的评估病情，入院后数分钟即可评分，在资源有限的医疗单位也能迅速评估，因此，适宜于临床推广[20]。Broughton等[21]对2 504例转运新生儿数据进行回顾性分析建立了MINT评分。该评分是在转运团队第一次接到转运电话时，通过当地医院对患儿病情的描述进行评分。总分40分，适用于所有胎龄新生儿，分数越高，病情越危重(表2)。陈孟雨等[22]对极/超低出生体重儿转运死亡风险评估及死亡因素分析中显示，MINT评分>8分时，应优先派出经验丰富的转运团队，到达当地医院后初步稳定病情，降低转运过程中不良事件的发生，以降低极低或超低出生体重早产儿院间转运的病死率。研究发现，MINT评分预测围生期和新生儿期病死率的AUC均为0.80，提示该评分预测转运新生儿病死率准确性高[23]。Sutcuoglu等[8]比较了MINT、TREMS和急性生理学评分-围生期补充Ⅱ三种评分预测新生儿病死率的准确性(AUC分别为：0.92、0.84、0.84)，表明MINT对预测转运新生儿病死率的准确性高；此外，该研究还发现，MINT评分预测转运新生儿病死率的灵敏度(96%)和阴性预测值最高。仇君等[24]使用MINT评分预测649例早产低出生体重儿(平均胎龄31.3±2.7周，平均出生体重1 577.27±415.97 g)死亡风险的AUC为0.796(95%CI 0.722~0.871)；Qu等[25]对368例足月转运新生儿死亡风险的预测显示，MINT预测足月新生儿病死率的AUC为0.822 (95%CI 0.737~0.907)，与既往的文献报道结果一致[10,21]，表明MINT评分是预测所有胎龄转运新生儿病死率的良好工具。MINT评分是在转运团队第一次接到转运请求电话时快速对患儿进行病情评估，进一步按危重新生儿救治中心等级逐级实施转运，有利于医疗资源合理分配，从而规范、优化新生儿转运工作；其次，与TRIPS评分相比，该评分基于7个客观指标，不受主观评价影响。TREMS评分是由Sutcuoglu等在2015年提出[8]。当患儿转运到三级医院时由接诊的医师对转运新生儿进行评分，对患儿是否存在血糖低于2.5 mmol/L、经皮血氧饱和度<85%、毛细血管血二氧化碳分压≥55 mmHg、血压低于同胎龄平均压值第10百分位以及体温<36 ℃进行评分。该评分适用于所有胎龄转运新生儿，分数越高，病情越危重(表3)。陈孟雨等[22]研究显示，当TREMS评分≥2分时，极低或超低出生体重早产儿入院早期死亡风险增加，建议使用转运暖箱及呼吸机进行转运，保证患儿在转运过程中维持生命体征平稳。TREMS评分预测转运新生儿死亡的AUC为0.84，提示该评分在预测新生儿病死率方面有一定价值；此外，研究结果还发现，在预测新生儿病死率方面，TREMS评分与急性生理学评分-围生期补充Ⅱ一样有效(灵敏度：82% VS 87%，特异度：71% VS 70%)。TREMS评分是一种无创、简单的评分工具，在新生儿转运条件较差且转运团队成员不足的情况下值得推广。但仇君等[24]研究发现，TREMS预测早产低出生体重儿(平均胎龄31.3±2.7周)死亡风险AUC为0.712。Qu等[25]使用TREMS评分预测足月转运新生儿死亡风险AUC为0.643(95%CI 0.525~0.760)。陈孟雨等[22]对527例极低或超低出生体重儿死亡影响因素的研究显示TREMS评分预测转运新生儿7 d内死亡风险AUC为0.655。上述研究表明，TREMS评分对评估不同胎龄、不同出生体重的转运新生儿死亡风险准确性存在差异。随着围生-新生儿医学的发展，宫内转运越来越受到重视，对早产儿的最初救治尤为重要[26]。证据表明宫内转运可显著提高新生儿存活率[27,28,29]。国内一项研究纳入了18个围生救治中心收治的所有极早早产儿，研究发现在中国，极早早产儿的发病率很高；与院内出生的新生儿相比，院外早产儿总病死率(19% VS 15.8%，P<0.001)及严重脑损伤风险率(10.8% VS 9.1%，P＝0.024)显著增加；因此，该研究建议需要努力提高医疗救治质量水平，以促进早产新生儿在宫内及时转运到三级医疗救治中心[30]。Phaloprakarn等[31]学者对2010年至2011年455例单胎晚期早产儿(34~36+6周)进行了回顾性研究，采用Logistic回归分析建立了宫内转运评分，预测晚期早产儿入住NICU的必要性，并验证了评分的有效性。总分：－2~9分(表4)。该评分中，妊娠期高血压疾病仅包括先兆子痫和慢性高血压，糖尿病包括妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠，产前通过超声评估胎儿体重。该评分很好地预测了晚期早产儿入住NICU的必要性，总体AUC为0.860(95%CI 0.819~0.901)，表明了该评分是有效的。当评分≥1分时，最大AUC为0.764，灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为79.6%、73.1%、44.8%和92.9%，与验证队列的临界值一致，提示当评分≥1时，晚期早产儿入住NICU的必要性大，应及时将产妇转诊至具有NICU的三级医院就诊。新生儿转运是新生儿救治的重要组成部分。转运过程中对胎儿、新生儿病情危重程度的评估将有助于医护人员精准地评估病情，及时针对性的处理，进一步提高转运成功率。新生儿转运评分适合在新生儿转运时快速评估患儿病情，指导转运工作，从而进一步降低新生儿病死率及并发症的发生率，改善预后。
