剖宫产疤痕憩室管理中华医学会围产医学分会

摘要

剖宫产率的增加导致对相关并发症的认识增加，如剖宫产疤痕憩室的形成，其定义为通过超声或MRI诊断的剖宫产疤痕部位深度至少2mm的凹陷。剖宫产疤痕憩室的确切患病率尚不清楚。

剖宫产疤痕憩室的病因似乎是多因素的，可能是技术因素(切口位置低)、解剖因素(子宫后屈)和可能影响愈合的患者因素(体重指数、吸烟、产妇年龄)的组合。大多数剖宫产疤痕憩室患者无症状，但是可能会出现经后出血、盆腔疼痛和生育能力下降。剖宫产瘢痕憩室妊娠与胎盘植入谱系疾病和子宫破裂有关。

治疗应该针对有症状女性。使用口服避孕药或含黄体酮的宫内节育器进行治疗，可解决不规则阴道出血。对于激素治疗失败或禁忌症患者，可考虑手术治疗。

本文目的是总结目前有关剖宫产瘢痕憩室的病因、患病率、诊断和症状，并对这种相对较新的疾病处理提出建议。

介绍

剖宫产在世界范围内明显增加，并且人们越来越意识到与该手术相关的长期后遗症。据世卫组织估计，每年约有1850万妇女接受剖宫产手术，在2000年至2017年期间，西方世界的比率从14.5%增加到27.2%。

1961年首次描述了剖宫产疤痕憩室，当时在子宫输卵管造影中发现一名曾做过剖宫产的患者子宫壁中存在楔形缺损，该憩室被定义为原剖宫产瘢痕处低回声区伴子宫肌层中断。剖宫产瘢痕憩室也被称为剖宫产疤痕缺陷，峡部裂隙或憩室。剖宫产疤痕憩室的存在与妇科症状相关，如异常子宫出血、痛经和低生育力，以及剖宫产疤痕妊娠、子宫破裂和胎盘植入谱(PAS)疾病导致的潜在不良产科结局。

定义

尽管在文献中对剖宫产疤痕憩室的认识越来越多，但国际公认的定义仅在2019年由一个欧洲特别工作组达成一致，该工作组将剖宫产疤痕憩室定义为“剖宫产瘢痕处的凹陷，深度至少为2mm”。该定义进一步细分如下：

简单憩室

单分支简单憩室

复杂憩室(存在一个以上分支)

分支被定义为主憩室的较薄部分，其指向浆膜并且宽度小于主憩室。在主憩室顶点，残留子宫肌层厚度(RMT)通常减少。

发病率

剖宫产疤痕憩室形成的确切患病率尚不清楚。大约在19%-100%之间，数据差异很大，似乎取决于使用的定义、研究设计、风险因素和诊断方法，以及有无症状。在一项对263名首次接受剖宫产手术的妇女进行的前瞻性队列研究中，当通过凝胶灌注子宫输卵管造影术(GIS)检查时，64.5 %的剖宫产术后6-12周的患者存在剖宫产疤痕憩室影，而通过经阴道超声(TVUS)检查时，50%的患者存在剖宫产疤痕憩室影。这些发现在2Close随机对照试验中是相似的，该试验比较了首次剖宫产患者单层和双层子宫缝合。在产后3个月接受常规经阴道超声检查，整个队列中瘢痕憩室影形成的总患病率为71%(1396/1961名)。

影像诊断

文献中描述了几种诊断模式，包括经阴道超声二维(2D)和三维(3D)，有或没有盐水或凝胶造影以及磁共振成像(MRI)。

2D超声被广泛用于诊断剖宫产疤痕憩室。尽管这种方法成本低廉且广泛可用，但也高度依赖于操作者，并可能受到患者因素(如体重指数)限制。Jordans等使用欧洲憩室专家的改良德尔菲程序提供的瘢痕憩室超声评估的最新指南。如前所述，将憩室定义为前次剖宫产瘢痕部位至少2mm凹陷。他们一致认为，临床相关的长度、憩室深度和残余子宫肌层厚度(RMT)都应在矢状面上测量，相关的子宫肌层厚度和憩室与宫颈外口之间的距离也应考虑在内。

与标准2D超声检查相比，盐水灌注和凝胶灌注超声检查(GIS)似乎具有额外的益处。在对225名和263名患者的2项观察性前瞻性队列研究中，使用GIS时，瘢痕憩室的识别率分别为56%和64.5 %，而使用TVUS时分别为24%和49.6%。当使用GIS时，所有疤痕都被识别，但是其中三个疤痕不能单独通过TVUS评估来识别。当使用GIS时，也可以评估憩室形状。半圆形是最常见的，超过50%的憩室具有半圆形外观。其他形态包括-三角形为24-30%，液滴形状占10% 。尽管GIS优于2D超声，但Jordans等指出，如果宫腔内有液体，则不一定需要GIS。

关于使用三维超声成像诊断剖宫产瘢痕憩室的数据有限。对于观察者间瘢痕憩室报告及其有效性的小型研究结论相互矛盾。一项对术后6-15个月的58名妇女研究发现，在使用3D技术报告憩室特征方面存在广泛的差异。因此三维超声的使用需要进一步研究，以阐明其在诊断剖宫产瘢痕憩室中的有效性。

磁共振成像(MRI)在瘢痕憩室诊断中的应用是临床和研究兴趣的新兴领域。虽然目前还没有指南，但是MRI在盆腔成像评估中的优势除了减少观察者之间的差异之外，还包括与超声相比具有更高的软组织对比度。

在一项通过MRI评估的147个瘢痕憩室的比较研究中，瘢痕憩室的平均深度和长度明显大于通过TVUS测量的数据(P = 0.050) 。Fiocchi等的一项类似研究发现，与TVUS相比，MRI在疤痕水平提供了更准确的残余子宫肌层厚度(RMT)测量，从而提供了更有识别力的预测未来并发症的可能性。在进一步的比较研究中，瘢痕切除后的组织学特征与术前MRI图像相关。发现组织学检查时的RMT测量值与手术前的MRI图像相当，分别为1.4±-0.77mm和1.4±0.7mm，结论为MRI是评估憩室诊断所需测量值的合适工具。

此外，MRI最近已被作为一种工具，通过它可以预测憩室修复成功率。在一项对230例经后子宫出血患者的前瞻性队列研究中，Zhu等发现了术前MRI确定的许多参数，包括残余子宫肌层厚度、憩室长度和RMT/相邻子宫肌层厚度比(p <0.01)，当结合术前月经持续时间时，这些参数能够预测受益于宫腔镜修复术症状改善的患者队列。

虽然进一步的大规模研究是必要的，但很明显MRI有潜力成为子宫憩室评估和治疗管理的重要辅助手段。

剖宫产疤痕憩室形成的病因

剖宫产疤痕憩室形成的确切病因尚不清楚，可能为多因素。已经提出了许多致病因素和假说，并在下面讨论。

1 剖宫产时子宫切口位置

剖宫产时涉及宫颈组织的子宫切口与剖宫产瘢痕憩室的患病率增加和出现较大缺损的风险增加相关。一项对114名在宫颈扩张大于5cm时接受紧急下段剖宫产患者进行的双中心随机对照试验发现，子宫切口在子宫膀胱反折以下2cm与子宫切口在反折上2cm的女性相比，较大的剖宫产疤痕缺陷(RMT ＜ 3mm)增加6倍。这表明子宫切口水平可能是剖宫产疤痕憩室形成的一个重要因素，然而其潜在的机制并不清楚。

据推测，贯穿宫颈组织的较低切口会导致较大疤痕憩室的形成，这是由于粘液在交通空隙中积聚，从而损害伤口愈合。一项小型病例系列检查了切除瘢痕憩室的组织学(由于再次生育需求进行宫腔镜检查或由于异常子宫出血进行子宫切除术)，发现6/8病例含有宫颈内型粘膜。

憩室的形成也可能与局部缺血有关，因为即使在充分的选择性修复后，至少有5%的女性会出现复发性憩室，这表明伤口愈合不充分是一个可能的原因。这一理论得到了以下事实的进一步支持，即剖宫产疤痕憩室的发生率和严重性随着剖宫产次数增加而增加。瘢痕憩室的发生率增加从一次剖宫产后的62%到连续三次剖宫产后的77.8%。

2 子宫切口缝合技术

存在许多不同的子宫切口缝合技术，包括单层、双层和锁边、非锁边。最近对缝合技术的系统回顾和荟萃分析得出结论，在改善残余子宫肌层厚度方面，双层非锁边缝合技术优于单层锁边缝合技术。这并不影响后续妊娠中剖宫产疤痕缺陷、子宫破裂或裂开的发生率。少数随机对照研究得出结论，双层非锁边缝合改善了残余子宫肌层厚度，但是憩室形成的发生率没有变化。前面提到的2CLose研究得出结论，双层或单层缝合后的憩室发生率是相似的(68.9 v 73.6%)。较大缺陷(RMT ≤ 3mm)的发生率也相似（单层和双层缝合分别为13.2%和11.8%）。

此外，最近的一项回顾性队列研究了“不涉及子宫内膜”切口缝合对临床显著疤痕憩室发展的影响。45名接受首次剖宫产手术的初产妇技术A(“不涉及子宫内膜”)与技术B(“缝合子宫内膜”)子宫切口缝合。两组又分为单层和双层缝合。盐水灌注超声造影的最小间隔为剖宫产后三个月。双层缝合亚组的平均憩室深度分别为2.4mm(技术A)和4.9mm(技术B)。技术B比技术A出现临床显著憩室的可能性高6倍(OR 6.0，95% CI 1.6-22.6，P = 0.008)。但上述研究样本量较小，尚需更大规模研究来证实缝合技术对瘢痕憩室形成的影响。

3 子宫后屈

子宫后屈似乎与发生率增加和更大憩室的形成有关。与前屈子宫相比，后屈子宫可能导致瘢痕憩室增加50 %。解释这一发现的一个可能假说与子宫后屈位置损害血管灌注导致的伤口不完全愈合有关。

此外，已知的损害伤口愈合的因素，如糖尿病、体重指数、吸烟、产妇年龄都与憩室形成的发生率增加有关。综上所述，这些数据支持了剖宫产瘢痕憩室形成的多因素本质，这可能是技术因素(切口位置、子宫肌层缝合内容)、解剖因素(子宫-宫颈界面供血不足、子宫后屈)和患者因素(体重指数、吸烟、产妇年龄)的综合。

与剖宫产疤痕憩室相关的妇科并发症

大多数有憩室的妇女在产后9个月无症状。剖宫产疤痕憩室的长期妇科症状描述较少，但包括月经后点状出血或月经延长。1999年Thormond等首次提出了憩室形成和月经后出血之间的关系，推测异常出血的原因是由于经血聚集在憩室内。一项对225名在一次或多次剖宫产后6至12个月的妇女进行的观察性前瞻性队列研究发现，33.6 %有子宫憩室的妇女报告有月经后出血，相比之下，15.2 %没有子宫憩室的妇女报告有月经后出血。残留子宫肌层厚度< 50%的女性月经后出血似乎更为普遍。

憩室导致的异常子宫出血和疼痛似乎对生活质量、性生活和自尊有显著影响。这些因素在文献综述分析中都被强调为影响生活质量的重要因素。文献中的重点是分娩方式和产科并发症，而患者认为对性生活和自尊的影响是重要的后遗症(图1)。

低生育力可能与子宫内液体在憩室内积聚有关，这可能会损害精子的穿透和随后的着床。几项研究表明，与阴道分娩相比，剖宫产分娩后的活产率较低，但没有明确证据将此归因于剖宫产疤痕憩室的存在。

产科并发症

据报道，剖宫产疤痕妊娠、子宫破裂/裂开和胎盘植入谱(PAS)都与剖宫产疤痕憩室的存在有关。大约52%的剖宫产瘢痕妊娠发生在一次剖宫产后，可分为“内生型” (憩室上，宫腔内)或“外生型”（憩室内，宫腔外）。

一项回顾性两中心研究(17名妇女)憩室上(6名)与憩室内(11名)剖宫产瘢痕妊娠的临床结果。所有外生型疤痕妊娠或憩室内的患者都发生了PAS，并需要进行剖宫产子宫切除术。内生型瘢痕憩室妊娠患者中没有PAS超声证据。一名患者因胎盘滞留和顽固性出血需要剖宫产子宫切除术。组织学鉴定为局灶性PAS。该患者在妊娠早期超声检查子宫肌层厚度< 2mm。一项涉及21例复发性剖宫产瘢痕妊娠患者的病例对照研究表明，超声扫描的大疤痕缺陷是复发性疤痕妊娠的诱发因素。

子宫裂开或破裂的发生率增加与较大的疤痕憩室有关。在一项研究中，有完整或小缺损的患者中有5.3 %有子宫裂开的迹象，相比之下较大缺损的患者中有42.9 %有子宫裂开的迹象(RMT＜3mm)(p=0.047 )。荟萃分析表明，非妊娠子宫的憩室深度和RMT之间的比率与重复剖宫产时的子宫裂开相关(P = 0.007)。

瘢痕憩室内种植(外生型瘢痕憩室妊娠)的患者应被适当告知继续妊娠发生PAS和子宫破裂/开裂风险，以及将来瘢痕妊娠复发风险。虽然内生型瘢痕憩室妊娠似乎具有较低的PAS风险，但子宫肌层厚度< 1mm似乎增加了PAS的风险。迄今为止的研究仅限于小样本。需要进一步研究子宫憩室的存在对未来产科结局的影响。

症状性剖宫产瘢痕憩室的手术入路

对于有激素治疗禁忌症的有症状或药物治疗后持续异常出血的患者可考虑手术。如图2所示。前面提到的荟萃分析表明，腹腔镜或机器人手术与手术效果最好，而宫腔镜切除术并发症最少。

手术入路可以根据RMT进行分层。根据文献记录，最小RMT为3mm的宫腔镜切除术需要2.5-4毫米的范围，以降低膀胱损伤的风险。在宫腔镜检查中，子宫前壁上的憩室表现为囊袋或楔形，通常被纤维化组织包围。发现还可能包括异常血管模式、侧支、缺损内粘液生成和出血。

宫腔镜技术有几种方式，包括切除憩室边缘以改善经血流动。在一项前瞻性分析中，16 Fr电切镜(n=154)与26 Fr电切镜(n=155)进行了比较。使用16 Fr电切镜的患者术后并发症发生率明显较低(p=0.01)，术后患者满意度较高(p=<0.001)。两组术后盆腔疼痛和异常子宫出血的减少相似。其他技术包括憩室远近端边缘切除和憩室底部纤维结缔组织去除。滚珠透热疗法也可以针对有活力的血管或整个疤痕缺陷区域进行。宫腔镜切除术后，85%的妇女异常出血症状得到改善，月经后出血的平均持续时间减少约3天。宫腔镜憩室修复术后的长期结果，包括产科并发症，如后续妊娠的剖宫产疤痕妊娠、PAS和子宫破裂风险/裂开尚没有报道。也有有限证据支持对初次切除失败患者进行重复宫腔镜憩室切除。

对有症状、RMT< 3mm、希望保留生育功能的妇女可考虑行腹腔镜或机器人手术修复。有症状、已完成生育计划、大的缺陷和RMT < 3mm的患者，可以考虑微创子宫切除术。宫腔镜检查评估和透光通常用于术中识别缺陷。憩室可以使用冷剪、CO2激光或单极电凝进行切除，迄今为止发表的最大研究进行双层缝合修复。在存在后屈子宫情况下，也可以采用改良的Gillams悬吊术来缩短双侧圆韧带。文献报道，92%的病例经腹腔镜修复改善了异常出血症状。

经阴道途径似乎也是修复剖宫产瘢痕憩室的一种安全可行的途径。该技术包括小心分离膀胱以打开膀胱阴道间隙并达腹膜。暴露缺损后切除并缝合2层。82%的患者异常阴道出血得到改善。最大的经阴道憩室修复回顾性队列研究包括240名妇女，其中40%的后倾子宫患者在随访中存在持续性缺陷，这表明后屈子宫可能是阴道入路的相对禁忌症。经阴道修复后随访，两个回顾性队列研究报道了50%的妊娠率，分别包括74名和51名患者。Zhou等报道修复后对患者为期两年的随访，70%的妊娠妇女(n=18)达到足月妊娠。

少数研究和病例报告也描述了通过剖腹手术进行的憩室修复。与采用微创外科技术相比，报告的少数病例并发症增加和恢复时间延长。作者认为，剖腹手术只适用于较大缺损和解剖结构复杂的缺损。图4和图5显示了两个大缺损修复前后的例子，并通过剖腹手术修复(4x2.5cm和4.6 cm憩室内血肿)。

小型队列研究和病例报告已经报告瘢痕憩室修复后生育结果的改善。憩室修复后妊娠率从44%到82%不等。在一项小型回顾性队列研究中，26名不孕患者中有19人试图自然受孕。宫腔镜下憩室修复后，10名妇女受孕，9名妇女分娩至少一名婴儿，活产率为47.6%。在一项56名女性的小型随机对照试验中，75%的女性在宫腔镜子宫憩室切除术后获得临床妊娠，相比之下，未干预的患者获得临床妊娠的比例为32.1%(p = 0.001)。

值得注意的是，手术切除对生育结果的影响尚不清楚。需要更多的研究来观察瘢痕憩室患者的生育结果。还应包括长期产科结局。

结论

随着世界范围内剖宫产率的增加，不可避免的是，与这种手术相关并发症也在增加。很明显，剖宫产疤痕憩室的形成是一种常见并发症，其形成在本质上似乎是多因素的，但与伤口愈合不良、剖宫产技术和可能的子宫后屈有关。

有或无造影剂的经阴道超声扫描对于诊断是可靠的，对于考虑手术干预的有症状妇女，可辅以MRI。

在有症状患者中，手术修复可以改善高达80%患者的症状。残留子宫肌层厚度> 3mm应考虑宫腔镜切除。如果RMT＜3 mm，最好考虑腹腔镜或阴道入路。目前缺乏关于瘢痕憩室接受修复患者未来生育力和产科结局的证据。应告知患者CSP、PAS和子宫裂开的风险。这一领域需要进一步的长期研究。

图1 瘢痕憩室管理流程

图2 (A)矢状T2加权像(T2WI)显示右前肌层有一个4x2.5cm的缺损，局部肌层变薄至2mm。(B)矢状T2WI显示在左前肌层有一个较小的憩室影。(C)轴向T2WI显示右侧(黑色箭头)和左侧(白色箭头)憩室组成。(D)矢状T1增强后图像显示憩室影内无强化血肿。(E)术后矢状T2WI，具有4mm残余子宫肌层厚度(RMT)的小(4mm)残余憩室，(F)术后矢状T1后对比图像，具有增强的子宫肌层和低信号手术材料。

图3 : (A)矢状面T2WI显示子宫前下段缺损处有一大块血肿，无可见残留子宫肌层。静脉注射钆剂前(B)和后(C)的矢状T1脂肪饱和图像显示缺损内无强化血肿。(D)术后矢状面T2WI显示在先前缺损部位有一个3mm的憩室影，RMT为4mm。(E)矢状T1后对比图像显示修复部位的低信号手术材料。