2023年1月，美国糖尿病学会（American Diabetes Association, ADA）基于最新的循证医学证据更新了2023年“糖尿病诊治指南”，并发表在Diabetes Care杂志上[1-2]。本文针对其中妊娠合并糖尿病更新的内容介绍和解读如下，以期为临床实践提供参考依据。2023年指南推荐，对所有计划妊娠的育龄期女性备孕期进行高危因素筛查（证据等级B级）和糖尿病筛查（证据等级E级）。孕15周前应针对糖尿病高危人群进行筛查（证据等级B级），针对备孕期未筛查糖尿病的女性，应在首次产前检查（简称产检）时筛查（证据等级E级）。孕15周前应筛查糖代谢异常，以尽早识别不良妊娠结局风险较高、需要胰岛素治疗及妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus, GDM）风险较高的人群（证据等级B级）。孕早期糖代谢异常的筛查标准为空腹血糖≥6.1 mmol/L或糖化血红蛋白（glycated hemoglobin A1c, HbA1c）5.9%～6.4%（证据等级B级）。对未确诊糖尿病的女性或孕早期筛查糖代谢异常的高危孕妇在妊娠24~28周进行GDM筛查（证据等级A级）。2023年指南推荐，对所有患有糖尿病且计划妊娠的育龄期女性常规进行糖尿病相关的孕前咨询（证据等级A级）。应做到有计划妊娠，在做好妊娠准备以及血糖未控制达标前注意有效避孕（证据等级A级），强调应尽可能将孕前HbA1c水平控制在6.5%（48 mmol/mol）以下再妊娠，以降低先天畸形、子痫前期、巨大儿、早产和其他并发症的发生风险（证据等级A级）。由于胎儿器官形成主要发生在妊娠的5～8周，多项研究表明孕前HbA1c水平控制在6.5%以下使先天畸形的发生风险最低。针对孕前患有糖尿病的女性孕前保健的观察性研究进行系统综述和meta分析发现，随着HbA1c水平降低，出生缺陷、早产、围产期死亡、小于胎龄儿和新生儿重症监护病房入院风险明显降低。上述建议与2022年指南保持一致。
2023年指南推荐，对于计划妊娠且既往患有糖尿病的育龄期女性，应从孕前开始由包括内分泌专家、母胎医学专家、注册营养师、糖尿病健康教育专家等在内的多学科专家诊疗管理（证据等级B级）。孕前除了注重达到血糖控制目标外（证据等级A级），还应加强营养、糖尿病教育，以及筛查糖尿病并发症和合并症的孕前保健（证据等级B级）。对计划或已经妊娠的既往患有1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus, T1DM）或2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）的女性，应对糖尿病视网膜病变的风险提供咨询，应在孕前或孕早期进行一次全面的眼科检查，以评估视网膜病变的进展，并根据视网膜病变程度在整个孕期和产后1年内进行密切随访管理与治疗（证据等级B级）。与2022年指南相比，2023年指南对加强营养、糖尿病教育以及筛查糖尿病并发症和合并症孕前保健的证据等级由E提升至B级。美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG）第762号对孕前咨询的意见同样强调了对所有孕妇进行孕前保健的重要性，指出应将育龄期女性的计划妊娠纳入常规初级和妇女保健中，对有妊娠计划且患有糖尿病的女性还应将筛查纳入常规孕前保健。应就孕前和孕期肥胖的风险进行咨询，并通过生活方式干预预防和治疗肥胖。针对糖尿病患者的孕前咨询还包括告知患者糖尿病对于母亲和胎儿的可能风险，以及降低风险的策略和措施，如制定血糖控制目标、生活方式管理及医学营养治疗等。2023年指南推荐，GDM孕妇和孕前糖尿病孕妇都应监测空腹和餐后血糖，以达到最佳血糖水平。孕期血糖控制目标建议为空腹血糖<5.3 mmol/L（95 ml/dl）、餐后1 h血糖<7.8 mmol/L（140 ml/dl）、餐后2 h血糖<6.7 mmol/L（120 ml/dl），患有孕前糖尿病的孕妇还应监测餐前血糖（证据等级B级）。上述血糖控制目标与ACOG推荐一致。正常妊娠状态下，HbA1c水平略低于正常未孕状态。如果没有明显的低血糖风险，妊娠期HbA1c水平建议控制在6%（42 mmol/mol）以内。但如果有低血糖倾向，HbA1c控制水平可放宽至7％（53 mmol/mol）以内（证据等级B级）。既往研究显示，对于无糖尿病的孕妇，即使HbA1c水平在正常范围内的升高也会增加不良妊娠结局的风险。高血糖与不良妊娠结局（Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome, HAPO）研究发现，血糖水平升高与不良妊娠结局相关，孕早期HbA1c水平控制在6%～6.5%（42～48 mmol/mol），不良妊娠结局发生的比例最低；孕中晚期HbA1c＜6％（42 mmol/mol）时，大于胎龄儿、早产和子痫前期的发生风险最低。因此，综合考虑上述因素和低血糖的发生风险，ADA指南对孕期HbA1c控制目标分别建议为＜6％（42 mmol/mol）（无低血糖风险）和＜7％（53 mmol/mol）（有低血糖风险）。
持续动态血糖监测用作餐前和餐后血糖监测的辅助，有助于达到糖尿病和孕期的HbA1c控制目标（证据等级B级），还有助于降低合并T1DM的孕妇分娩巨大儿和新生儿低血糖的风险（证据等级B级）。为实现最佳的餐前和餐后血糖目标，持续动态血糖监测可作为血糖监测的补充，但不能代替血糖监测（证据等级E级）。营养咨询时应建议孕妇平衡膳食，摄入营养丰富的水果、蔬菜、豆类、全谷物、富含n-3脂肪酸的食物，包括坚果和鱼类等（证据等级E级）。
与2022年指南相比，2023年指南中增加了平衡膳食营养咨询的推荐。糖代谢正常人群孕期的空腹血糖水平低于非妊娠状态，因此孕期的血糖控制目标比非孕期更严格。糖尿病孕妇应注重碳水化合物的摄入量，避免高血糖或低血糖。针对T1DM孕妇的随机对照试验（Continuous Glucose Monitoring in Pregnant Women With Type 1 Diabetes Trial，CONCEPTT）结果显示，在随机分组前研究对象的膳食模式是高脂肪、低纤维和劣质碳水化合物，水果和蔬菜摄入不足，1/4孕妇面临微量营养素缺乏的风险，强调了孕期营养的重要性[3]。孕期推荐平衡膳食，应避免限制任何宏量营养素的膳食模式，特别是缺乏碳水化合物的生酮饮食、限制奶制品的原始人饮食法，以及以过量饱和脂肪为特征的膳食模式。推荐摄入营养丰富的水果、蔬菜、豆类、全谷物、富含n-3脂肪酸的食物，包括坚果和鱼类等，这些食物不会使体重增长过快[4]。
2023年指南对于持续动态血糖监测的建议与2022年指南保持一致。CONCEPTT研究结果显示，在传统血糖监测基础上增加持续动态血糖监测后，HbA1c水平和新生儿结局得到改善，大于胎龄儿和新生儿低血糖的发生风险降低，住院时间缩短，证明了持续动态血糖监测在合并T1DM孕妇中的应用价值。
2023年指南推荐，改变生活方式是GDM管理的重要组成部分，可以满足大部分GDM孕妇对血糖的控制，必要时可通过增加胰岛素治疗达到血糖控制目标（证据等级A级）。多项随机对照试验（randomized clinical trial, RCT）和Cochrane综述提示，从孕早中期开始，通过膳食、运动干预和生活方式干预，能够降低GDM的风险。既往研究表明，通过Carpenter-Coustan诊断标准确诊的GDM孕妇中，70%～85％可以仅通过改变生活方式控制GDM血糖水平，如果按照国际糖尿病与妊娠研究组（International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups, IADPSG）的GDM诊断界值，该比例将会更高。由此可见，改变生活方式对于GDM孕妇的管理具有重要的作用。目前尚缺乏GDM孕妇适宜能量摄入水平的相关研究，对于GDM孕妇的膳食指导主要依据膳食参考摄入量（dietary reference intakes, DRI）。对于所有孕妇，DRI推荐每天至少摄入175 g碳水化合物、71 g蛋白质和28 g膳食纤维，限制膳食中饱和脂肪酸的比例。胰岛素是治疗GDM的首选药物。二甲双胍和格列本脲由于能够通过胎盘到达胎儿，不应用作一线药物（证据等级A级）。其他口服和非胰岛素注射降糖药物仍缺乏长期安全性数据。当二甲双胍用于治疗多囊卵巢综合征及促排卵时，应在孕早期停止用药（证据等级A级）。2023年指南推荐，对GDM孕妇进行远程健康管理可改善妊娠结局（证据等级A级）。针对32项评估远程健康管理对GDM有效性的RCT研究meta分析结果显示，与常规健康管理相比，接受远程健康管理的孕妇剖宫产、新生儿低血糖、胎膜早破、巨大儿、妊娠期高血压、子痫前期、早产、新生儿窒息和羊水过多的发生风险降低。该推荐与2022年指南一致。2023年指南推荐，对于孕前T1DM孕妇，孕期应使用胰岛素治疗（证据等级A级）；对于孕前T2DM的孕妇，同样推荐胰岛素作为治疗的首选药物（证据等级B级）。对于T1DM孕妇，每天多次注射胰岛素和使用胰岛素泵注射胰岛素这2种方式均可在孕期使用（证据等级C级）。上述推荐与2022年指南一致。2023年指南推荐，合并T1DM或T2DM的孕妇应从孕12～16周开始，每日服用小剂量阿司匹林（100～150 mg），以降低子痫前期的发生风险（证据等级E级）。鉴于美国的小剂量阿司匹林多为81mg片剂，每日服用2片（162 mg）是可以接受的（证据等级E级）。该推荐与2022年指南一致。2023年指南推荐，对于患有糖尿病和慢性高血压的孕妇，与达到重度高血压才治疗相比，当血压水平高于140/90 mmHg即开始治疗可改善妊娠结局，且不会增加小于胎龄儿的风险（证据等级A级）。有关治疗的最佳血压下限数据有限。但如果血压低于90/60mmHg应减少降压治疗（证据等级E级）。建议将血压控制目标定为（110～135）/85 mmHg，以降低孕妇高血压加快进展的风险（证据等级A级）。与2022年指南相比，2023年指南增加了开始治疗高血压的推荐血压阈值（140/90 mmHg）以及减少治疗的低压阈值（90/60 mmHg）。正常妊娠时，血压低于非妊娠状态。慢性高血压和妊娠研究组（Chronic Hypertension and Pregnancy, CHAP）对妊娠期轻度慢性高血压的RCT研究结果显示，血压达到140/90 mmHg时即开始治疗可降低不良妊娠结局的发生风险，也不会对胎儿生长产生任何影响[5]。基于CHAP研究的结果，ACOG建议将血压140/90 mmHg作为开始治疗妊娠期慢性高血压的阈值，而不是之前建议的160/110 mmHg。CHAP研究为妊娠期高血压的管理提供了科学依据。妊娠期高血压控制研究（Control of Hypertension in Pregnancy Study, CHIPS）的研究结果显示，（110～135）/85 mmHg的血压控制目标有助于降低不良妊娠结局的发生风险[6]。未采取有效避孕措施的性生活活跃的育龄期女性应避免使用，且妊娠后应停止使用存在潜在危害的药物（如血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和他汀类药物）（证据等级B级）。上述推荐与2022年指南一致。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂的使用会导致胎儿肾发育异常、羊水过少、肺发育不全和胎儿生长受限，因此孕期应禁止使用。孕期安全有效的降压药包括甲基多巴、硝苯地平、拉贝洛尔、地尔硫䓬、可乐定和哌唑嗪，不推荐使用阿替洛尔，必要时可使用其他β受体阻滞剂。由于利尿剂会导致子宫胎盘血流灌注减少，因此孕期不推荐使用。2023年指南推荐，胰岛素抵抗水平在产后会急剧下降，因此需要重新评估和调整胰岛素用量，通常产后最初几天的需要量是产前的一半（证据等级C级）。建议指导所有合并糖尿病的育龄期女性有效避孕和计划妊娠（证据等级A级）。对有GDM史的产妇，在产后4～12周行75 g口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test, OGTT）筛查糖尿病前期和糖尿病，诊断标准参照非孕期人群（证据等级B级）。如果发现超重/肥胖以及有GDM史的女性处于糖尿病前期，应进行生活方式干预和/或使用二甲双胍，以预防糖尿病（证据等级A级）。推荐母乳喂养，以降低产妇患T2DM的风险（证据等级B级）。对有GDM史的女性，应每1～3年筛查T2DM或糖尿病前期（证据等级B级）。有GDM史的女性应在孕前筛查糖尿病和糖尿病前期，并进行孕前保健，以识别和治疗高血糖并预防胎儿先天畸形（证据等级E级）。产后保健应包括心理评估和健康保健（证据等级E级）。
与2022年指南相比，2023年指南强调，除针对有GDM史的女性，对于超重/肥胖的产妇若处于糖尿病前期，也应及时进行生活方式干预和/或使用二甲双胍，以预防糖尿病。妊娠间期体重增加与不良妊娠结局和GDM风险增加相关，对于BMI超过25 kg/m2者，体重减轻能够降低再次妊娠发生GDM的风险。孕前体重指数（body mass index, BMI）每增加1个单位，T2DM的发生风险增加18%，由此强调了孕期和妊娠间期体重管理的重要性。与2022年指南相比，2023年指南进一步强调了母乳喂养对降低产妇患T2DM风险的重要意义。母乳喂养对婴儿具有营养和免疫益处，同时对母亲和子代还具有远期益处，因此包括糖尿病患者在内的所有产妇都应鼓励进行母乳喂养。母乳喂养还能够降低有GDM史的产妇患T2DM的风险[7]，但仍需进一步研究以探讨母乳喂养的益处。然而，母乳喂养会增加夜间低血糖的风险，需要根据情况调整胰岛素用量。
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