超声波检查因其安全无创，操作相对简便，可以为疾病的诊断提供可靠的数据支持，已经成为临床诊断中不可或缺的设备之一。近年来超声波检查在妇产科中也得到了广泛的应用，成为了孕妇产检和妇科疾病诊断的必要手段。近期，意大利妇产科超声学会(SIEOG)联合七个意大利科学学会一起制定了妇产科超声的使用指南，旨在为妇产科超声检查的临床应用提供指导，本文将对该指南部分内容进行解读。1、推荐： 对所有妊娠早期的孕妇进行超声波扫描，以核实孕周、明确胎数和进行NT测量。(SP）超声通过顶臀长测定确定受孕日期，当顶臀长度测量值大于84mm，则应通过测量头围来计算胎龄。准确的妊娠日期可以减少过期妊娠发生率，对某些病理情况，如早产、子痫前期和胎儿生长受限等进行更好管理。可早期明确多胎妊娠，并更准确地规划妊娠中期超声筛查时间。2、推荐：向所有接受非整倍体筛查试验的孕妇提供标准超声检查方案，以提高筛查准确性。（SP）检查应在孕11+0--13+6周和胎儿顶臀长度（CRL）值在45-84mm之间进行。并采用超声测量胎儿颈部半透明的质量控制程序。发现NT≥3.5mm，需提供遗传咨询和侵入性产前诊断方案，并在妊娠中期进行产科转诊扫描。（II-2A级） 指南提到其他指标，如胎儿鼻骨、三尖瓣反流和静脉导管血流的评估，可以根据操作者的经验和医疗机构的设备综合考虑决定。3、推荐：对于在妊娠早期出现盆腔疼痛或阴道出血的孕妇，推荐经阴道超声检查排除异位妊娠和流产。(SP)指南强调单次超声诊断流产的准确性有限。超声检查发现顶臀长度小于7.0mm，未见心管搏动，或经阴道超声检查妊娠囊平均直径小于25.0mm，且无可见胚芽，建议至少间隔7天进行第二次超声。在没有既往超声记录参考时，应描述为位置不明的妊娠，并进行HCG和超声随访，直到得到最终的诊断。4、推荐：妊娠早期使用超声检查来评估胎儿解剖结构，可能有助于识别严重的结构异常。（PC）评估方案应区别一般人群和高危人群。有研究显示妊娠早期超声检查对胎儿畸形的敏感性为32%，对严重胎儿畸形的敏感性为45%。但在高危人群其敏感性约增加一倍（61.18%）。由于早期超声检查胎儿结构异常易受到母亲肥胖、肌瘤、子宫后倾和检查时的胎龄等因素限制，妊娠中期超声筛查更准确。
1、推荐：推荐进行胎儿生物测量和解剖结构的超声评估，以提高产前诊断率，改善妊娠结局。(SP)所有孕妇在妊娠中期进行胎儿解剖及胎儿发育情况的超声评估，怀疑胎儿生长受限的，应在19-23周进行子宫动脉多普勒的测速评估。超声检查对胎儿畸形筛查能力受操作人员技术水平和结构异常的严重程度影响，指南强调操作人员专业培训、严格质量控制和审核程序的必要性。2、不推荐： 针对普通孕妇人群，不推荐寻找所谓的“软指标”,作为非整倍体的筛查试验 。（SN）超声“软指标”是胎儿发生的一些轻微病变或异常，可能随着胎儿的发育而发生明显的结构异常，比如单纯的侧脑室增宽，鼻骨缺失或发育不全，颈部褶皱增厚，心脏强回声光点，肠管强回声，肾盂扩张和股骨短等，在降低围产期死亡率和发病率方面没有直接影响，可能增加母亲的焦虑以及增加不合理地使用侵入性操作。1、推荐：针对妊娠并发症高风险和可疑FGR的妇女，推荐常规超声检查，并对胎儿生物测量和多普勒测速进行连续评估。（SP）孕晚期超声检查在识别胎儿生长受限和巨大儿方面，比耻骨联合--宫底高度的测量更准确，超声对腹围的测量比估计胎儿体重更敏感。RCOG指南建议，当腹围或估计胎儿体重为<10百分位或胎儿生长减缓时，对胎儿生物测量和多普勒测速进行连续评估。2、推荐：对低风险人群妊娠晚期进行常规超声检查。（PC）对低风险人群孕晚期进行常规超声检查在降低围产期死亡率和预测肩难产风险方面没有显著差异，部分指南不推荐。但可识别某些只在妊娠晚期才发生的先天性结构异常，本指南做条件性推荐。3、推荐：怀疑胎盘位置异常的孕妇，推荐经阴道超声诊断前置胎盘或低置胎盘，相比经腹和经会阴有更高的准确性。（SP） 经阴道超声提高了对胎盘定位的准确性，特别是当胎盘位于后壁或经腹部超声受到母亲肥胖或子宫肌瘤的限制时。连续经阴道超声扫描测量宫颈长度显示，当它从26周开始迅速下降或<25mm的时候，发生大出血、早产剖宫产的风险会增加。4、推荐：32周前胎盘下缘距离宫颈内口小于20mm，且无症状者，推荐孕36周时再次进行经阴道超声检查，以讨论分娩方式。（SP）是否合并胎盘植入等表现在临床常规经腹超声成像中不明确。孕36周时胎盘下缘与宫颈内口之间的距离在10-20mm之间，也可以通过阴道途径分娩。指南强调对分娩的建议不能仅基于超声结果，而必须包括孕妇病史和孕妇的意愿。5、推荐：对有胎盘植入风险的妇女转诊至专业中心进行产前评估，计划管理和分娩，以降低孕产妇发病率和死亡率。（SP）超声检查子宫-膀胱界面异常对预测胎盘植入的特异性最好，而彩色多普勒显像（CDI）的异常血管化具有最佳的预测准确性。胎盘植入的产前诊断与产时诊断相比，术中失血量、出血率及输血率明显减少，对母亲预后有益。指南强调由经验丰富的操作人员对既往剖宫产、低置胎盘或前置胎盘高危风险的妇女进行的超声检查是非常准确的。推荐对发现高危的孕妇转诊至二级以上机构进行产前超声诊断。6、推荐：对前置血管高危（胎盘前置或脐带帆状附着等）的孕妇在孕晚期进行针对性的超声检查。（PC）产前诊断为前置血管的妇女，新生儿存活率明显高于未诊断者（97%/44%），新生儿输血率明显降低（3.4%/58.5%）。在前置血管的病例中，83%包含一种或多种危险因素，（前置胎盘、双叶胎盘、副胎盘、辅助生殖技术受孕和脐带帆状插入）。专家小组认为不应将筛查帆状脐带插入作为识别前置血管的一种手段，在普通人群中进行前置血管的普遍筛查目前没有数据支持。1、推荐 所有双胎妊娠的早期提供超声扫描以明确孕周、绒毛膜性和羊膜性。（SP）超声使用CRL（顶臀长）或双顶叶直径评估孕周，体外受精妊娠必须使用卵母细胞提取日期或受精后的胚胎年龄。在使用卵母细胞提取日期和使用CRL推算孕周时，单、双胎之间没有统计学差异。双胎妊娠使用最大胎儿的CRL进行评估。早期确定绒毛膜性和羊膜性是双胎妊娠管理的基础，经腹超声无法确定时建议进行经阴道超声评估。仍无法确定绒毛膜的性质，应要求三级专业中心提出意见。如果第三级中心也不确定绒毛膜性，则归类为单绒毛膜，并制定适当的随访计划更安全。ISUOG指南建议可以使用多普勒超声寻找脐带缠绕，识别单绒单羊双胎妊娠（MCMA）。2、推荐 双胎妊娠中期超声筛查胎儿结构异常，推荐采用与单胎相同的方法和时间。（SP）胎儿结构异常筛查建议18-22周之间，与双胎妊娠最相关的异常包括神经管缺陷、前腹壁缺陷、面部缺陷、胃肠道缺陷和心脏畸形。指南建议畸形筛查同时，对胎儿心脏进行详细评估，内容应包括位置、四腔视图、主动脉和肺血流以及主动脉弓。强调分配足够的时间进行检查（至少45分钟）。3、推荐：在单绒毛膜双胎妊娠中，推荐孕16周开始，进行一系列超声评估的筛查计划（每2周一次）。（SP）超声评估内容包括生物物理测量、最大羊水深度、胎儿体重不一致和脐动脉多普勒评估。当两个羊膜囊之间羊水差距≥4cm，或者EFW差距≥20%和/或胎儿之一估计体重<10th胎龄的百分位数，检查间隔应增加到每周至少一次。孕20周前最大羊水深度为<2cm和>8cm，或者20周后另一个是>10cm，积极建议转介。4、推荐：对于合并TTTS或选择性胎儿生长受限（sFGR）的单绒毛膜双胎妊娠，双胎之一出现心力衰竭、羊水过多或脐动脉多普勒改变时，推荐评估MCA-PSV，以早期发现TAPS并及时转诊以改善围产期结局。（SP）大脑中动脉收缩期峰值测速，在诊断贫血时假阳性率高；可能导致医源性早产，增加新生儿发病率和死亡率；不推荐对无并发症单绒毛膜双胎妊娠筛查TAPS。5、推荐：单绒双胎并发一个胎儿宫内死亡时，推荐转诊，评估MCA-PSV识别贫血，根据胎儿死亡的时间、原因和存活胎儿健康状况，进行个体化监测。（SP）没有证据表明立即的医源性分娩可以防止同卵双胞胎的脑损伤风险，建议在死亡后4-6周进行胎儿脑成像检查，以确定是否有严重的脑损伤；对贫血双胞胎进行宫内输血治疗是否可以有效防止死亡或者是神经损伤目前没有被证实。如果胎儿足月，建议终止妊娠。未足月病例为减少早产的风险可延长孕周，每2-4周对脐动脉和大脑中动脉进行连续的生物物理和多普勒超声测量。6、推荐：在双绒毛膜双胎妊娠中，建议从24周开始对胎儿生物测量、单个最大羊水深度以及胎儿体重不一致，进行连续超声评估。（PC）孕早期的顶臀长和NT测量不能作为妊娠中、晚期生长不一致的准确预测指标。建议计算头围、腹围和股骨长度，以及测量两个胎儿的最大羊水深度进行综合评估。每4-6周进行一次。如果在EFW差距≥20%和/或胎儿之一估计体重<10th胎龄的百分位数，检查间隔应增加到每周至少一次。EFW的不一致性为≥25%，和一个或两个胎儿的EFW是<10th，则需要转介到复杂双胎管理中心。7、推荐：以下情况，推荐向有双胎经验的转诊中心寻求第二种意见。（SP） （1）单绒毛膜双胎并发TTTS，生长不一致> 25%，一个或两个胎儿估计体重< 10th、一个胎儿宫内死亡、任何胎儿结构异常、怀疑动脉反向灌注序列（TRAPS）或双胎贫血红细胞增多序列征（TAPS）。（2）双绒毛膜双胎并发生长不一致> 25%,估计至少有一个胎儿体重<第10th、任何胎儿结构异常、发生胎儿宫内死亡。（3）单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠。
1、推荐 对于既往有早产病史的单胎妊娠患者，推荐在19-21周时进行宫颈超声测量。（SP） 既往早产史会显著增加本次妊娠发生早产的风险，在19-21周时经阴道宫颈管测量发现，有早产风险人群比既往无早产史的患者更敏感。同时预防性干预措施（如阴道孕酮或宫颈环扎）可有效降低这些患者早产率。2、推荐 对有早产高危风险的单胎妊娠，建议从16-18周开始进行超声宫颈管测量。（PC）（高危因素：早产史、妊娠间隔小于18个月、早期先兆流产、宫内感染、吸烟、子宫畸形、营养不良、羊水过多、多胎妊娠、胎盘因素等）子宫颈最早可以在16周内进行评估。20周前宫颈长度≤15mm的妇女早产风险明显高于20-24周出现宫颈短的妇女，宫颈测量>25mm者，仍16%-21有%的病例发生早产。每1-2周对宫颈长度在25-29mm之间的孕妇进行随访。对<25mm者进行环扎和预期管理，早产发生率及围产期死亡率显著降低。3、推荐 对于有早产症状的患者，从妊娠24周起进行宫颈超声测量。（SP）有数据显示有早产症状和宫颈长度≤15mm的患者中，60%在1周内分娩，宫颈长度>15mm，只有大约4%的人会在一周内发生早产。宫颈长度在16-29mm之间的有症状的患者中，可联合其它预测因素，如胎儿纤维连接蛋白（fFN）、胰岛素样生长因子结合蛋白-1（phIGFBP-1）和人胎盘α微球蛋白1（PAMG-1）。4、推荐 对于双胎妊娠和无早产症状或高危因素的单胎妊娠，不推荐常规进行宫颈测量以预防早产。（NC）没有证据表明常规的宫颈超声评估可以减少早产，并对母亲和婴儿的围产期结果产生积极影响。
1、推荐 在高危人群中，推荐进行脐动脉多普勒超声检查，以识别和随访合并胎儿生长受限（FGR）的孕妇。（SP）高危因素的患者以及20-24周之间出现子宫动脉多普勒超声检查异常的患者（平均搏动指数>95百分位)，应进行26-28周之间的胎儿生长和脐动脉多普勒测速评估（推荐B级）。建议所有胎儿估计体重小于10百分位孕妇进行脐动脉多普勒超声检查，可降低围产期死亡率和胎儿宫内死亡风险，并用以评估分娩孕周。多普勒超声多参数测试包括：多普勒超声，母亲产科病史，平均血压、妊娠相关血浆蛋白a型（PAPP-A）和胎盘生长因子（PGF）。3、推荐 对合并FGR和有胎儿贫血风险的孕妇进行大脑中动脉多普勒超声检查。（SP） 合并FGR时，CPR的敏感性为93%，特异性为76%，当CPR正常时，围产期死亡发生概率从2%降低到0.2%。血红蛋白水平的下降与MCA-PSV的逐渐增加有关，对中度或重度贫血的敏感性接近100%，假阳性率为12%。在有胎儿贫血风险的孕妇中，MCA-PSV>1.5MoM，评估医源性早产的风险高于宫内输血的风险时，可行脐带穿刺术用于测定胎儿血红蛋白水平和宫内输血（推荐1B）。4、推荐 对妊娠32周内合并FGR的孕妇，进行静脉导管多普勒超声检查。（SP）对<32周的FGR胎儿静脉导管和脐动脉的多普勒测速，以确定最佳的分娩时间。当发现晚期异常（“A”波消失或反向）或胎心监护异常，建议促胎肺成熟后考虑剖宫产分娩。1、不推荐 不建议在产程的活跃期通过常规超声扫描以改善产科结局。（SN）超声在确定胎儿头部位置方面优于临床评价，在改善孕产妇和新生儿结局以及预测低风险、无并发症人群的分娩方式方面没有优势。常规产时超声在阴道分娩率、剖宫产率，或在降低新生儿死亡率和发病率方面，没有显示出任何益处。2、不推荐 不建议对所有第一产程和第二产程延长的孕妇进行常规超声检查，以改善产科结局。（NC）超声可以识别枕后位、评估胎头衔接、确定胎头会阴距离（HPD）和测量妊娠角度（AoP）等。少量数据显示HPD值>50mm，AoP>110°可降低剖宫产发生率。专家小组认为在产房配备超声系统和专门培训的医疗专家，可以帮助临床医生管理分娩。3、推荐 第二产程中，非紧急情况下，临床不能确定胎儿枕骨位置时，建议进行超声扫描。（PC）阴道助产手术前超声能准确评估枕骨的位置，提高使用助产术的准确性及确定最佳时机。超声测量OSA,HPD,AoP、胎头位置、胎方位等参数，与阴道分娩率及阴道助产成功率有关。4、不推荐 不推荐对产后出血的患者进行常规的盆腔超声评估，以改善预后。（SN）盆腔超声能够识别是否存在被认为是胎盘的物质，指导刮宫术，但诊断性不可靠（推荐C）盆腔超声结合多普勒可发现动静脉畸形，没有证据表明超声波可以预测宫腔填塞的必要性和改善母体的预后。转诊扫描是指由经验丰富的医生，使用高水平超声设备对胎儿超声筛查可疑或有胎儿畸形高风险的孕妇，进行特别详细的超声检查，包括胎儿超声心动图或胎儿神经超声检查等。1、推荐 对所有至少有一个显著的母体或胎儿危险因素的孕妇，进行超声转诊扫描,以详细评估胎儿解剖。（SP）2、推荐 所有至少有一个显著的母体或胎儿患有先天性心脏病危险因素的妇女，使用胎儿超声心动图检查，以改善妊娠结局。（SP）
