中华医学会
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摘要
一、新生儿PICC置管静脉选择
1．建议：
新生儿PICC置管首选右大隐静脉，新生儿腹裂除外（Ⅱ类证据，B级推荐）。
2．理由：
下肢血管异位率低，右大隐静脉并发症发生率低。（1）下肢PICC置管异位率低。上肢PICC的导管尖端异位率是下肢PICC的5倍，异位的导管静脉外渗发生率是下肢的4倍，因导管尖端不在理想位置而导致的非计划性拔管率高于下肢PICC[4]。下腔静脉始于左右髂总静脉合并处至横膈上（不进入右心房），导管尖端靠近右心房处而不进入右心房的位置最为理想，相较于上肢的上腔静脉范围下腔静脉范围更长，下肢PICC置管异位发生率更低。（2）右大隐静脉置管并发症发生率低。从大隐静脉处置管避免了腹股沟穿刺的风险，规避了动脉创伤、出血、感染等并发症的发生[5]。股静脉汇入髂外静脉，髂内外静脉汇入髂总静脉，左侧髂总静脉较长且较斜，右髂总静脉短，几乎垂直，故从右侧大隐静脉穿刺留置PICC送管更容易。髂总静脉向上连接腰椎升静脉，左侧腰椎升静脉与髂总静脉连接角度较右侧小，导管更易进入腰椎升静脉，液体穿过硬脑膜进入蛛网膜下腔易导致新生儿死亡[6]。研究者对27例PICC尖端误入腰椎升静脉进行汇总分析，发现仅2例为右下肢置管，其余25例均为左下肢置管[7]。（3）新生儿腹裂下肢置管并发症风险增加。研究报道，新生儿腹裂患儿silo袋分期修补治疗期间以及腹部闭合术后5 d内，经下肢大隐静脉置入PICC的静脉渗出、静脉炎发生率是上肢的5倍，PICC留置时间更短[8]。相关因素包括PICC导管进入腹腔静脉引起血管内皮损伤、silo袋分期修补治疗及腹部关闭术后腹部压力增加导致静脉回流增加、PICC异位至其他小静脉[9]增加静脉炎和渗出的风险[10]。
二、新生儿PICC导管尖端定位
1．建议：
PICC导管尖端定位于上腔静脉/下腔静脉中心位置（Ⅰ类证据，A级推荐）。
2．理由：
导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉可降低并发症的风险。（1）PICC导管尖端定位。美国血管通路协会（National Association of Vascular Access Networks，NAVAN）建议上肢PICCs尖端位于上腔静脉的下1/3，靠近上腔静脉和右心房的交界处，不进入右心房；儿科和新生儿下肢PICCs尖端位于高于膈肌水平的下腔静脉中，不进入右心房；导管在静脉腔内与血管壁平行，可自由浮动，导管尖端不接触血管内壁[11]。（2）导管尖端非中心位与并发症的相关性。非中心位的导管尖端因静脉弯曲、静脉瓣膜、静脉直径细等因素导致血栓、血栓性静脉炎、静脉外渗、堵管、肺栓塞的发生。研究发现，极低出生体重儿的锁骨静脉直径为2.5~2.6 mm，头臂静脉为3.3~4.0 mm，导管尖端位于锁骨静脉较头臂静脉的外渗概率高[12]，血管外径与并发症的发生率成反比关系[13]。多项研究表明，导管尖端位置与导管相关性血流感染的发生无明显相关性[12,14,15]。
三、新生儿PICC定位与体位关系
1．建议：
每次影像学定位均应保持置管肢体位置一致，以获得准确的、具有可比性的尖端定位（Ⅰ类证据，A级推荐）。
2．理由：
患儿体位的改变影响导管尖端的位置与深度。（1）新生儿体位与PICC尖端位置关系。PICC尖端异位于右心房会导致心包积液或填塞，下肢尖端异位可导致腹膜腔、腹膜后间隙或腹壁静脉外渗[4,16]。新生儿体位运动已被证明能显著改变导管尖端的位置，导管尖端随着上下肢的内收外展发生移位，移位范围为1~4个肋间隙[17]。不同置管部位的导管尖端位置与新生儿体位的关系，见表1。建议拍摄X线片时将新生儿PICC体位摆放至导管尖端向心脏移动最深的位置，预防导管尖端过深的风险[18]。（2）PICC每次定位片拍摄时保持患儿体位一致。PICC首次使用前拍摄X线定位片确认导管尖端位置。导管留置期间的X线摄片体位应与首次定位片一致，有助于正确判断导管是否异位。建议将新生儿肢体摆放于导管尖端位置最深处或新生儿大部分时间所处的体位，建议上肢姿势为仰卧上肢外展45°，下肢姿势为仰卧膝关节屈曲[19]。新生儿拍片时处于中线位，拍摄区域去除不必要的导线，便于导管尖端清晰辨识。拍摄时应包括头部、胸腹部、上肢、下肢，以便观察导管整体走向。
四、导管异位复位
1．建议：
使用无创复位法纠正导管尖端位置（Ⅲ类证据，B级推荐）。
2．理由：
无创复位法可调整导管尖端定位，避免因拔管和敷料更换对患儿造成的损伤。无创复位法包括手法复位和体位调整。研究表明，新生儿肢体的运动可改变静脉和机体软组织的长度，PICC尖端位置发生移动，手法复位在基于体内外导管长度不变的基础上通过导管周围软组织的拉伸与收缩，将异位的导管尖端调整至理想位置[20]。（1）手法复位的方法：①贵要静脉置管尖端移位至颈内静脉，将肩部外展与手臂伸展，导管尖端被退至最浅处，通过内收手臂和弯曲上肢使导管被重新推入；②头静脉置管尖端移位至腋静脉，将手臂内收并伸展上肢，导管尖端被退至最浅处，外展手臂并弯曲上肢将导管尖端向中心位置推进[21]。（2）体位调整的方法：①导管尖端异位至颈内静脉，新生儿取坐位（约1 min），头部中位线；②导管尖端异位至对侧头臂静脉，将新生儿置于PICC同侧卧位，床头抬高20~30°；③导管异位至腋静脉处打圈后返回腋静脉，新生儿置于PICC对侧卧位，床头抬高，PICC侧上肢外展。此外，手法复位和体位调整时同步使用0.9%氯化钠溶液1 ml脉冲式冲管，导管远端在肢体运动、导管尖端的重力作用结合患儿的血流动力学变化，使得导管尖端返回上腔静脉[21]。建议：导管经无创复位或长度调整后均需影像学随访（Ⅰ类证据，A级推荐）。理由：调整后的导管尖端的位置确认，减少并发症的发生。导管外管长度调整后、无创复位后均应再次拍片确认尖端位置，并与前期X线片比较尖端位置的变化。导管尖端不处于腔静脉时需重新评估导管的安全性。导管过深时调整导管深度，导管过浅时调整输注液体的渗透压与糖浓度，减少血栓和液体渗出风险[22]。
五、敷贴更换
1．建议：
根据患儿需求或敷贴的情况更换敷料（Ⅲ类证据，A级推荐）。
2．理由：
更换敷料应考虑可能对脆弱的皮肤造成的损伤。（1）新生儿频繁更换敷料的风险。早产儿角质层薄，反复移除透明敷料容易导致皮肤角质层的剥离、皮肤屏障功能破坏、屏障功能的成熟延迟，感染增加；更换敷料时消毒剂频繁刺激皮肤，外源性物质渗透产生皮肤毒性反应[23]；频繁更换敷料，导管因被牵拉，存在导管滑出或脱出风险[24]。（2）新生儿更换敷料指征。PICC敷料的完整性与密闭性不佳导致体外导管滑动，建议使用透明、半透明性敷料，有效固定导管，同时减少更换频率[25]。交接班时对PICC敷料进行评估，包括视诊、触诊，并做书面记录。敷料出现受潮、污染、卷边、浮起、穿刺点渗血等及时更换。
六、皮肤消毒
1．建议：
皮肤消毒的碘溶液，待干后应及时去除（Ⅰ类证据，A级推荐）。
2．理由：
降低碘对新生儿的组织损伤，减少碘经皮肤的吸收，规避甲状腺抑制的风险。（1）早产儿碘吸收。人体的Wolff-Chaikoff机制用以调节甲状腺激素的合成和释放，当甲状腺内碘浓度达临界水平时，甲状腺对碘的摄取和酪氨酸的碘化过程停止，从而防止甲状腺激素的过量产生[26]。Wolff-Chaikoff机制直至妊娠36~40周成熟[27]。证据表明，早产儿的甲状腺不成熟，皮肤渗透性大，肾脏清除率低，较足月儿更容易受到碘暴露的影响。早产儿碘暴露的主要环节是使用含碘的皮肤消毒剂，危害包括甲状腺肿胀、暂时性甲状腺功能减退、神经发育损害[28]。英国国家儿童处方集规定了<32周和<1.5 kg的新生儿禁止使用聚维酮碘皮肤消毒[29]。（2）使用碘剂时及时清除碘。使用碘剂消毒穿刺肢体3遍，待干2 min后用无菌水或0.9%氯化钠溶液擦拭，直至所有碘被清除。
七、辅助技术设备
1．建议：
结合新的技术与设备改善临床实践，适应不同新生儿的需求（Ⅱ类证据，B级推荐）。
2．理由：
不断发展的新技术能够满足特定患儿的需求并改善结局。（1）改良Seldinger技术。改良Seldinger技术，使用护士熟悉的外周留置针替代PICC导引鞘穿刺外周静脉留置PICC，减少静脉创伤和血肿的形成，最大限度地降低对周围血管和神经结构损伤的风险[30]。传统PICC留置的静脉包括贵要静脉、头静脉、大隐静脉、颞静脉和股静脉均适合应用改良Seldinger技术。PICC护士应用改良Seldinger技术前应接受相应的理论与实践培训，管理者对实践者应用前后的能力应持续跟踪和评估，包括穿刺成功率、置管成功率、并发症、留置时间等结局指标[31]。（2）超声技术。超声技术为新生儿和儿童血管通路建立的标准技术：①应用于穿刺前评估血管的位置、直径、通畅度，选择最合适和最安全的静脉通路；②应用超声声波探测手臂、颈部、腹股沟和胸部不同深度的静脉引导穿刺，实现静脉穿刺可视化[32]；③应用超声定位导管尖端，排除导管异位[33,34]。（3）原位换管技术。因导管功能问题需要拔除原PICC重新穿刺置管，导致治疗中断，护理成本、护理时间、新生儿的疼痛和应激增加。原位换管技术是将新的PICC导管替换原部位留置的PICC，操作简单，能够减少患儿痛苦，可以减少静脉炎、血栓、穿孔、感染等置管并发症发生的风险。适应证包括堵管、断裂、异位、导管型号改变[22]。原位换管技术需要额外培训，静脉炎、静脉血栓、导管相关血流感染、局部感染是原位换管的禁忌证。
八、感染预防
1．建议：
科室建立感染防控文化，制订感染防控策略，预防中心静脉相关性血流感染（Ⅰ类证据，A级推荐）。
2．理由：
持续改进的感染预防文化可有效预防中心静脉导管相关性血流感染。（1）建立PICC质量管理团队。科室建立由PICC专科护士、新生儿医师、感染科管理专家、护理质量监控专家、临床护士在内的多元化管理队伍。建立科室血流感染发生率数据监测系统，制订基于证据的感染预防策略查检表，监测分析感染危险因素，提出改进措施，实施质量持续改进[35,36]。（2）置管前预防。①PICC适应证评估：科室具备基于证据的PICC适应证列表[37]，避免不必要的PICC置管。②培训：参与PICC置管、维护、用药的医护应接受中心导管相关性血流感染（central line associated blood stream infection，CLABSI）预防教育理论与实践培训课程，PICC置管护士具备医疗机构授予的PICC置管资质，每年独立成功完成5例以上置管；科室针对PICC操作、设施设备、指南等的更新同步配以教育培训。（3）置管过程预防。①制订PICC置管感染预防查检表：科室制订PICC置管查检表，由非置管者实施检查。检查者需完成CLABSI预防培训，掌握PICC置管流程。观察过程中，查检者有权随时停止违反无菌技术的PICC置管过程[38]。②手卫生：操作导管之前流动水洗手，包括洗手时间、洗手部位，确保床单位手卫生设施可及性。③PICC标准化专用车：PICC置管单元配备导管车，包括所有置管物品，确保无菌技术落实。④无菌屏障最大化：置管护士及辅助者穿戴帽子、口罩、无菌隔离衣，无菌手套。对于患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，未治愈前不进行置管操作。以患儿穿刺点为中心，最大范围覆盖治疗巾，扩大无菌区域。⑤皮肤消毒：采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，碘消毒采用由穿刺点向外同心圆方式，环形无缝隙消毒，消毒后皮肤穿刺点避免再次接触，消毒待干后进行置管操作。（4）置管后预防。①人力保障：NICU护士与PICC患儿护理比例应达到2︰1，减少NICU护士的流动，确保PICC护理同质化[39]。②维护流程管理：建立PICC液体更换流程及相应的查检表，实施过程监督。③用药系统密闭：避免PICC导管接头与输液管意外脱落，推荐输液接头为鲁尔接口[40]，药物输注系统密闭，最短间隔24 h断开与接入1次；具备多种制剂的药物，建议选择口服制剂，减少PICC的接入。④接口消毒：每次连接前，使用乙醇复方氯己定溶液机械性擦拭消毒无针输液接头，范围包括无针输液接头顶端及周边，去除附着在接头粗糙表面的微生物，接头擦拭消毒时间为30 s，监控接口消毒过程；推荐使用消毒帽，为导管接口提供有效隔离的保障[41]。⑤敷料更换：每日评估敷料是否完整、无污染，实施按需更换，减少更换频率，降低导管暴露和移位风险[25]。⑥拔除不必要的导管：每日多科查房，评估导管留置必要性，肠内营养量达120 ml/（kg·d）拔除PICC[42,43]。（5）CLABSI监测。实施CLABSI监测，定期向科室与管理部门报告数据；实施CLABSI历史前后数据比较以及与其他部门的同期数据进行比较，针对数据分析问题提出改进措施[44]。（6）不推荐的预防措施。①常规对导管尖端进行细菌培养；②穿刺部位涂抹含抗菌药物的药膏；③常规使用抗菌药物封管；④全身使用抗菌药物；⑤定期更换中心静脉导管[45]。
九、培训教育
1．建议：
为PICC护士提供持续和统一的教育（Ⅰ类证据，A级推荐）。
2．理由：
PICC护士教育程度与中心静脉相关血流感染及并发症的发生率相关。（1）建立PICC团队为护士提供持续和统一的教育。PICC的建立、维护与管理是一项多学科的工作，PICC团队应纳入包括护士、医师、药剂师、营养师、感染科、放射科医师等多学科，通过团队向PICC护士提供持续的教育培训、实时的监控、阶段性评估，有助于PICC团队护理理念与行为同质化，改善护理质量，提高患儿安全[35,36]。（2）PICC置管能力培训[35]，培训内容包括但不限于：①PICC置管适应证与禁忌证；②PICC操作风险评估；③输液行业指导方针和标准；④静脉和动脉系统的解剖和生理学知识；⑤无菌技术；⑥患儿准备；⑦疼痛管理；⑧PICC置管设备的使用；⑨置管与维护操作实践；⑩并发症的评估和管理。（3）PICC护士胜任力培训[46]，包括：①每年独立成功完成5例及以上的PICC置管；②具有阅读PICC文献能力，并与临床相融合；③具备评估PICC个体潜在并发症和提出维护策略的能力；④胜任敷贴更换、导管堵塞、导管移位及导管脱出的评估和处理能力。
十、结论
本指南是专属于新生儿的PICC指南，与新生儿的发育特点完全契合。本指南结合了新生儿PICC使用现状，总结了最佳证据，且对于每条证据给予详尽的解析与可行的落实方案，为国内新生儿PICC的临床实践补充提供了更多的参考依据。本指南中证据的条目较多，建议护理同仁实施时可根据临床问题的紧迫性和可操作性按条块落实，最终实现科室PICC的质量持续改进，建立基于证据的PICC管理文化。
说明
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引用本文: 李昭颖, 王玥珏, 蒋思远, 等. 新生儿经外周置入中心静脉导管实践指南（第三版）解读（一） [J] . 中华现代护理杂志, 2022, 28(32) : 4437-4442. DOI: 10.3760/cma.j.cn115682-20220809-03882.
