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妊娠期和产褥期脓毒症诊断与治疗
【摘要】 妊娠期和产褥期脓毒症是导致孕产妇死亡的重要原因之一,起病急、进展快,延误治疗可导致患者预后恶化。产科医生应加强对脓毒症的认识,早期发现和治疗以减少发病率。当感染或疑似感染的患者出现脏器功能损害,无法用其他原因解释时,要考虑到脓毒症的诊断,多个评分量表有助于早期筛查与评估。在积极救治的过程中强调在脓毒症患者中的“1小时集束化治疗”,不要过分强调识别可能导致产科脓毒症感染原因的重要性,同时要尽快完善相关检查,针对病因做出相应处理。终止妊娠的时机应个体化。
【关键词】脓毒症; 妊娠; 产褥期; 诊断; 治疗
一、妊娠期和产褥期脓毒症的定义 妊娠和产褥期脓毒症是一个复杂的、动态的综合症候群,早期识别并非易事,特别是没有发热症状的情况下。 如何在最短时间内判定患者是否存在感染,器官功能障碍究竟是感染还是非感染原因?围产期脓毒症休克伴有凝血功能障碍者如何与失血性休克和羊水栓塞鉴别? 由于临床上许多患者在确诊时已进入脓毒症的终末阶段,失去最佳治疗时机,因此早期诊断和正确处理是救治成功的关键。 二、妊娠期和产褥期脓毒症的病因 产前脓毒症最常见的原因是严重的感染性流产、羊膜腔感染、肾盂肾炎和由肺炎链球菌或流感病毒引起的肺炎; 产后脓毒症最常见的原因是子宫内膜炎,通常是厌氧菌感染、革兰阴性菌和革兰阳性菌的混合感染,以及切口感染、坏死性筋膜炎、盆腔脓肿、子宫肌层坏疽(通常归因于在胃肠道和阴道中定殖的梭菌)、化脓性盆腔血栓性静脉炎、化脓性肌炎和艰难梭菌结肠炎。 三、妊娠期和产褥期脓毒症的初筛和评估方法 (一) 脓毒症的初筛和评估方法 1.快速序贯器官功能衰竭评分 qSOFA是SOFA的修改版本,仅需评估3项临床指标,无需等待实验室检查结果:(1)收缩压<100 mmHg;(2)呼吸频率≥22次/min;(3)精神状态的改变。 对于每个变量,满足条件得1分,不满足0分;得分≥2,患者不良预后风险增加。需要注意的是,qSOFA是一种筛查发生严重并发症高危患者的快速方法,并不能用于脓毒症的诊断。 qSOFA对脓毒症病死率的预测效果不及SOFA,更多用于重症监护病房以外,对脓毒症识别、监测及治疗决策具有积极意义。 2.国家早期预警评分 NEWS是快速评价病情严重程度的工具,更多应用于急诊医学领域。NEWS比qSOFA更能全面地评估患者的危重情况。 NEWS是从6个生理参数得出的综合评分系统:呼吸频率、氧饱和度、收缩压、心率、意识水平及体温,每项评分0~3分。总体评分代表脓毒症导致的死亡风险并表明反应的紧迫性,0~4分为低风险,5~6分为中等风险,7分以上为高风险。 对于qSOFA≥2分,或NEWS评分为4~6分的患者需要重点关注,及时采取干预措施,每2小时进行重复评分,动态管理。NEWS评分系统见表1[10]。 (二)妊娠和产褥期脓毒症的初筛和评估方法 1.产科改良的qSOFA 妊娠的生理变化使得脓毒症的初筛和评估更加复杂化,当使用非妊娠标准时,妊娠和产褥期脓毒症可能出现诊断不足或过度诊断。 因此,SOMANZ 2017年版指南提出产科改良的qSOFA:(1)收缩压<90 mmHg;(2)呼吸频率≥25次/min;(3)精神状态的改变[6]。 2.妊娠和产褥期脓毒症评分 Albright等[11]建议应用妊娠和产褥期脓毒症评分预测脓毒症,生理参数包括产妇体温、血压、心率、呼吸、外围血氧饱和度、白细胞计数和乳酸水平,评分≥6 分预测脓毒症的敏感度为64%,特异度为88%,阳性预测值为15%,阴性预测值为98.6%。 四、妊娠期和产褥期脓毒症的集束化治疗 (一)脓毒症的集束化治疗 (1)立即检测血乳酸水平,如果血乳酸>2 mmol/L,需要动态监测; (2)在使用抗生素前留取样本,进行血培养; (3)低血压或乳酸≥4 mmol/L时补液,快速补充晶体液30 ml/kg; (4)采用广谱抗生素治疗; (5)存在危及生命的低血压时采用血管升压药,维持平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)≥65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。 (二)妊娠期和产褥期脓毒症集束化治疗的相关问题 推荐复苏的首选液体是等渗晶体液,通常为生理盐水、林格液等;白蛋白可用于液体复苏的补充治疗,与晶体液相比,白蛋白并无明确益处;不推荐应用羟乙基淀粉;高氯液体可导致急性肾脏损伤;血液制品用于急性失血或严重贫血的情况。 抗菌药物使用周期及停药指征: (1)抗菌药物使用周期7~10 d; (2)一旦获取明确病原学依据,应及时降阶梯或选用敏感抗生素治疗; (3)降钙素原是辅助降阶梯和停药方案决策的重要检测指标。 五、妊娠期和产褥期脓毒症的病因诊断 (一)体温变化 体温变化是诊断感染最重要的临床依据,感染患者90%以上表现为急性发热。在SIRS的诊断标准中,首位的指标就是体温变化。因此,出现体温升高或异常降低的患者,均应考虑急性感染的可能性。这也是临床初步鉴别脓毒症休克与失血性休克、羊水栓塞的重要依据。需要注意的是,严重感染的患者冷休克可出现体温不升,体弱或免疫力低下的患者可能无体温增高反应,退热药物或物理降温亦会暂时掩盖发热。 (二)感染的生化指标 白细胞计数增高及核左移是常用的感染指标,但是妊娠期及产褥期存在的生理性增高和分娩镇痛的干扰,使得这一指标不能作为单一评判的标准。目前常用的感染生化标志物包括血清C反应蛋白、血清降钙素原、白细胞介素6、血清淀粉样蛋白以及肝素结合蛋白,其中血清降钙素原水平与细菌感染的严重程度呈正相关。血清降钙素原在感染2~4 h后迅速上升,12~48 h达到峰值。血清降钙素原的特异度高,可以作为细菌感染的特异性标志物。血清降钙素原为0.5 ng/ml作为脓毒症的诊断界值,动态监测可以做为指导抗生素使用时间的指标之一。 (三)病原微生物培养及影像学检查 病原微生物培养及影像学检查的阳性发现率,对于妊娠和产褥期脓毒症具有重要意义。没有阳性发现,不能做为排除标准。 六、妊娠期脓毒症终止妊娠的时机 总之,妊娠期和产褥期脓毒症临床处理遵循SSC脓毒症指南的相同原则。产科改良快速序贯器官功能衰竭评分及脓毒症评分用于初筛和评估,亦强调1小时集束化治疗,同时要尽快完善相关检查,做出病因诊断;终止妊娠的时机应个体化。有效的早期识别和干预,是改善临床结局的关键。 上下滑动查看参考文献
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