中华医学会
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面对产科的急诊情况，首诊医生需要同时管理孕妇和胎儿，尤其是在院外或非专业医疗机构，某些产科紧急情况可能严重危及母亲和/或胎儿安全，因此初步医疗干预至关重要。来自法国急诊医学学会(SFMU)、法国麻醉和重症监护医学学会(SFAR)和法国妇产科学院(CNGOF)的24名专家编写了该指南，为门诊产科的急诊管理提供更多建议。指南涉及以下8个领域:即将分娩、产后出血(预防和处理)、早产、妊娠高血压疾病、创伤、影像、心脏骤停和产科急诊培训。
领域一：即将分娩 问题1:在先兆临产的患者中，哪些临床体征预示着即将分娩? 专家建议：①重点询问以下因素：产次、既往有无急产史或院外分娩史、有无规律且强烈的宫缩和屏气用力的冲动，以预测分娩的迫切性。②如果怀疑即将院外分娩，同时具有接产资质的医务人员(医生或助产士)在场，建议在与产科团队联系之前进行宫颈检查，帮助预测分娩时间，对患者的管理提供指导(转到产科病房或现场分娩)。 问题2：如果在专业机构外分娩，是否存在降低肩难产风险的分娩姿势？ 专家建议：①由于没有哪种分娩姿势明显优于另一种，专家建议：护理者应与患者协调，选择双方都能轻松分娩的姿势。②在到达医院之前，快速将患者置于与McRoberts操作一致的仰卧位，孕妇的双腿紧贴腹部，有利于胎头下降。③在证实肩难产的情况下，建议采用McRoberts手法作为一线干预。 问题3：如果在专业机构外分娩，会阴切开术是否能降低产道和肛门括约肌损伤的风险？ 专家不建议为了降低肛门括约肌损伤风险而行会阴切开术。 多项研究表明：会阴切开术增加患者出血风险，并不能避免严重的会阴撕裂。2018年法国国家卫生局得出结论，包括会阴组织弹性差、单纯臀位、双胎妊娠或后位分娩在内的产科情况均不适合常规行会阴切开术。专家建议在专业机构之外分娩时应遵循CNGOF限制性会阴切开术指南。 领域二：产后出血（预防和处理） 问题1：在产房外分娩后，预防性使用催产素是否能减少产后出血的发生? 专家建议：在产房外分娩后，采用2014CNOGF/SFAR关于产后出血预防的临床实践指南，该指南规定“建议在胎肩娩出后立即使用5–10IU的催产素，缓慢静滴或肌注，减少产后出血的发生率”。2022年FIGO产后出血指南也建议将缩宫素作为阴道分娩和剖宫产术中预防产后出血的首选药物。指南还提出，在无法获得缩宫素或其质量无法得到保证的情况下，建议使用其他宫缩剂（卡贝缩宫素、麦角新碱或米索前列醇）。 问题2：如果在产房外分娩，在胎儿娩出30分钟后胎盘依然没有自然娩出，人工剥离胎盘是否会降低产后出血的风险？ 专家建议：除非发生严重的和无法控制的产后出血，不建议人工剥离胎盘。 2014年，CNGOF和SFAR起草了共同准则，在胎儿娩出后30 ~ 60分钟没有出血和没有自发胎盘娩出的情况下，建议至专业机构行人工剥离胎盘。在专业机构外的分娩中，考虑到非专业医师探查宫腔存在技术难度，以及难以确保满意的无菌条件和镇痛效果，如果胎盘未自娩，出血不多，则转至专业机构人工剥离胎盘。如果胎盘未自娩，出血多，则在产科专业人员远程指导下行人工剥离胎盘。 问题3：如果在专业机构外分娩时发生产后出血，使用氨甲环酸是否会降低产妇的发病率和死亡率？ 专家建议在出血发生后1至3小时内静脉注射1g氨甲环酸，目的是降低产妇的发病率和死亡率。2022FIGO产后出血管理指南中提出，建议在产后3小时内，一旦确诊产后出血，无论产后出血病因如何，均应静脉给予氨甲环酸1g（>10min）。如果在30min后继续出血，或在第一次给药后24h内再次出血多，则可给予第二次，剂量为1g。2011年法国一项包含144例阴道分娩后产后出血的随机对照研究（EXADELI）和2017年发表在Lancet的一项包含15000例国际安慰剂对照研究（WOMAN）均未能证明氨甲环酸在降低产妇严重发病率或死亡率方面的有效性。院外发生产后出血时，考虑到常用的保守止血措施（如宫腔探查、软产道裂伤缝合、宫腔球囊压迫等）存在明显滞后性，故专家们建议使用氨甲环酸。 问题4：将有严重产后出血症状的病人转诊到产科救治中心，确保提供高水平的医疗服务，是否能降低产妇发病率和死亡率? 缺乏推荐。到目前为止，专家们无法对专科医院以外出现严重产后出血的病人转诊至产科救治中心的方式和时间作出判断。因为转院的时机判定较复杂，转院太早则可能转之前控制住了出血；转院太晚，可能血流动力学持续恶化，丧失最佳抢救时机。 在我国，一旦发生难治性产后出血，生命体征又相对稳定，如果所在医院不能提供更好的救治，建议尽早转上级医院。转诊策略：①转诊前：与上级医院积极沟通，做好人员、物品等准备，人员包括急救团队、技能熟练的产科医护；物品包括治疗产后出血、心肺复苏所需的急救药品和设备，携带转诊记录。转诊医院做好特殊准备(如：参考基层医院血型结果提前备血)。征求家属意见，充分说明病情、转诊必要性及途中可能的风险，病程记录中要有家属的意见及签字。②转诊中：保持绿色通道畅通，由熟悉病情的医护人员陪同转诊，途中密切监测并记录阴道流血、休克等指标，采用促宫缩药物、按摩子宫等保守治疗，按压大动脉、使用抗休克服等抗休克和有效生命支持，注意转诊中并发症的处理。③转入后：选择最合适路线进入接诊中心、抢救科室，与接诊团队做好交接。接诊医院开启多学科联合抢救模式，包括麻醉科、重症医学科、输血科、外科、介入放射科等。如果产妇生命体征不稳定，不宜转诊，上级医院积极指导基层医院救治，可派医生现场参与抢救，待病情平稳后方可转诊或就近寻求救治机构。 早产威胁 问题1:在专业机构外对出现先兆早产的孕妇进行转院治疗是否能降低孕产妇和胎儿的发病率和死亡率? 专家建议：专科医院以外出现的难免早产，由于缺乏转院对孕产妇和胎儿结局的确切影响，故不要常规的对孕妇进行院间转诊。 目前我国各个区域、各级医院早产儿救治能力不一，应从技术设备有限的医院安全及时地转运至有早产儿救治能力的医院，有利于减少新生儿并发症和围产儿死亡。新生儿的转运不是一个简单的运送过程，而是持续的监护治疗过程。早产儿尤其是＜32孕周的极早产儿，需要良好的新生儿救治条件，故胎儿宫内转运优于出生后新生儿转运，在条件允许的情况下，尽量实施胎儿宫内转运。另外，在转院前探讨是否存在即将分娩的危险因素，在转运途中分娩是宫内转移的禁忌症。转院途中除了关注胎心、宫缩，还要注意监测生命体征，及时处理合并症和并发症。 领域四：妊娠期高血压疾病 问题1：重度子痫前期患者服用降压药是否能降低孕产妇和胎儿的死亡率? 对于重度子痫前期患者，静息状态下SBP≥160mmHg和/或DBP≥110mmHg，持续时间超过15分钟，专家建议给予降压治疗，维持血压水平在该阈值以下，以减少严重母儿并发症的发生。 2020年我国妊娠期高血压疾病诊治指南中指出，BP≥140/90mmHg建议降压治疗，英国NICE、加拿大SOGC关于妊娠期高血压指南也是如此建议。降压治疗的目的是预防心脑血管意外、胎盘早剥等严重母儿并发症。 问题2：在院外对严重临床症状的重度子痫前期患者进行治疗时，硫酸镁的使用是否能降低孕产妇和胎儿的死亡率? 在没有专业人员在场的院外环境中，建议有重度子痫前期且至少有一种临床症状的孕妇在产前应用硫酸镁，以降低子痫风险。参考的是2022SFAR/CNGOF重度子痫前期妇女管理指南。该指南提到重度子痫前期的临床体征为：收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥120mmHg；持续性或剧烈的上腹部和/或压迫性右肋痛；严重的头痛；持续性视觉或听觉障碍；神经功能缺损；意识改变；呼吸窘迫和/或急性肺水肿；生物学体征：HELLP综合征，急性肾功能不全。我国2020妊娠期高血压疾病诊治指南中指出，子痫前期孕妇出现下述任一表现为重度子痫前期：①收缩压≥160mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；②持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；③持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；④转氨酶水平异常：ALT或AST水平升高；⑤肾功能受损：尿蛋白定量>2.0 g/24 h；少尿 （24 h 尿量＜400ml）或血肌酐>106 μmol/L；⑥低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；⑦血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于100×109 /L；微血管内溶血，表现有贫血、血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高或黄疸；⑧心功能衰竭；⑨肺水肿；⑩胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。 问题3：在专业机构之外，对发生子痫的患者使用硫酸镁，是否能降低孕产妇和胎儿的死亡率? 专家建议：将硫酸镁作为院外子痫发作孕妇的一线治疗方案，以降低子痫复发风险。 领域五：创伤 问题1：孕妇发生跌倒或非严重胸腹部创伤后，24小时内进行产科检查能否降低胎儿死亡率? 专家建议：妊娠20周以上的妇女，即使发生轻微的胸部和/或腹部创伤，应立即进行系统的产检，目的是寻找预测胎儿发病或死亡的体征。 目前还没有根据胸腹部创伤后产检的情况直接评估患者或胎儿的产科演变的研究。Dahmus等报道了在605例妊娠超过20周的创伤患者中，在创伤事件后的4小时，发生产科并发症的患者至少表现出以下产科体征中的一种：子宫收缩、阴道出血、腹部或子宫压痛、胎心异常或体位性低血压。如果没有致病的危险因素(孕龄> 35周、交通事故、袭击)或相关的产科事件(持续子宫收缩、胎心异常、阴道出血、胎盘早剥、腹部或子宫压痛、心动过速或产妇低血压)，4-6小时的监测是足够的。 领域六：影像 问题1：孕妇的胸部、腹部和盆腔CT扫描，是否注射造影剂，对胎儿的发病率和死亡率是否有影响? 专家建议：对孕妇进行胸部、腹部和/或盆腔CT扫描，注射或不注射造影剂，应先权衡该检查的风险以及获益后综合决定是否进行检查。 胎儿暴露于电离辐射的风险包括自然流产、致畸和致癌风险。最重要的人类数据来自于对暴露在1945年广岛和长崎原子弹辐射下的幸存者进行的研究。危险程度取决于照射时的孕龄和所接受的剂量。剂量<50 mGy，流产或畸形的风险可忽略；>100 mGy，可能增加智力迟钝风险；>150 mGy，增加畸形风险；剂量>200 mGy，可能需要药物终止妊娠。剂量>50mGy可能致使儿童期癌症死亡风险 (1‰至2.5‰)增加一倍。碘化造影剂可穿过胎盘屏障直接进入羊水，潜在影响在动物研究中未发现致畸作用，但尚未在人类研究中得到证实。关于妊娠期CT检查的讨论应由高年资医师参与，目的是避免延误患者诊治。 领域七：心脏骤停 问题1：在孕妇发生非创伤性心脏骤停时，院前急诊取出胎儿是否降低孕产妇和胎儿死亡率? 缺乏建议。到目前为止，院外孕妇发生心脏骤停后，专家们无法对在非专业场所取出胎儿后产妇和胎儿的存活情况做出判断。 为改善妊娠20周以上孕妇的预后，如果在开始心肺复苏后4 min仍未观察到有效的心脏循环活动，必须考虑紧急剖宫产，娩出胎儿是为了缓解腹主动脉和下腔静脉的压迫，改善母体复苏效果。如果心脏骤停发生于晚孕期，不必等待复苏4分钟，可立即行剖宫产。心肺复苏期间，不建议胎心监护。如院外发生心脏骤停，将孕妇转运至产科救治中心的时间不宜超过10分钟。若心脏骤停发生在院内，就地剖宫产，无需等待麻醉，精简无菌程序，碘伏泼洒手术野，胎儿娩出前持续保持左侧斜卧位。需要强调的是，对心脏骤停孕妇实施心肺复苏时，必须考虑到增大子宫对腹主动脉和下腔静脉的压迫，妊娠20周以上或宫底达脐水平或脐上，复苏操作过程中必须指定一个团队成员通过双手牵引使子宫持续左倾。 领域八：产科急救培训 问题1：对急诊医疗队发生的产科急症进行模拟训练是否降低孕产妇和胎儿的发病率和死亡率? 专家建议：为了提高专业人员的技能，对急救医疗队进行培训，模拟产科紧急情况，并分析这种培训对孕产妇和胎儿发病率和死亡率的影响。 目前关于产科急症急救医疗队模拟训练的文献几乎没有。根据2019年SRLF-SFAR-SFMU SOFRASIMS指南，专家们建议模拟院前产科急诊，以获得、保存和发展技术专业技能。在初始阶段，针对困难的产科情况(臀位分娩、双胎妊娠)、机械性难产(肩部难产)和动力性难产(无效的子宫收缩)制定基于模拟的培训方案显得尤为重要，目的是分析其对孕产妇和胎儿发病率-死亡率的影响。 SFMU、SFAR和CNGOF鼓励医院和非医院急诊医生遵守这些专业实践建议，以确保高质量的病人护理。然而，在实施这些建议时，医生需要充分考虑到自身的专业知识和所在机构的具体情况，自行作出判断，目的是选择最适合所负责病人状态的干预手段。
