盆底肌生物反馈电刺激联合盆底肌训练治疗产后轻中度压力性尿失禁的效果中华医学会围产医学分会

摘要

目的　分析盆底肌生物反馈电刺激联合盆底肌训练（pelvic floor muscle training，PFMT）以及单纯PFMT对产后轻、中度压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）的疗效。

方法　回顾性分析2017年1月至2021年1月在济宁医学院附属医院就诊的1 087例轻、中度SUI的产妇，根据治疗方法不同分为电刺激+PFMT组（504例）和PFMT组（583例）。采用χ²检验、独立样本t检验、独立样本或配对样本秩和检验，比较2组治疗前、后及治疗后3个月的客观指标（盆底肌肌力检测和阴道动态压力值检测、1 h尿垫试验）与主观指标［包括尿失禁影响问卷简表（incontinence impact questionnaire short form，IIQ-7）、尿失禁问卷简表（incontinence questionnaire-urinary incontinence short form，ICI-Q-SF）、盆腔器官脱垂-尿失禁性生活问卷简表（pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual function questionnaire，PISQ-12）］。

结果　2组患者治疗前阴道动态压力值、1 h尿垫试验以及主观指标等比较差异无统计学意义（P值均>0.05）。组内比较：治疗后及治疗后3个月与治疗前相比，2组Ⅰ类肌肌力［电刺激+PFMT组：4及5级（即正常）分别为43.5%（219/504）、42.1%（212/504）与1.2%（6/504），χ²值分别为864.27和861.46；PFMT组：4及5级分别为19.2%（112/583）、20.1%（117/583）与1.5%（9/583），χ²值分别为1 148.26和1 038.29］和Ⅱ类肌肌力［电刺激+PFMT组：分别为48.4%（244/504）、50.8%（256/504）与4.8%（24/504），χ²值分别为862.96和819.24；PFMT组：分别为37.4%（218/583）、38.9%（227/583）与5.0%（29/583），χ²值分别为1 029.47和998.54］均明显改善（P值均<0.05），且阴道动态压力值均明显升高［电刺激+PFMT组：（89.3±5.4）、（82.2±4.6）与（67.5±12.7） cmH₂O （1 cmH₂O=0.098 kPa），t值分别为802.13和845.54；PFMT组：（80.2±4.3）、（78.6±4.5）与（66.9±14.2） cmH₂O，t值分别为288.37和244.94］，1 h尿垫试验漏尿量均明显减少［电刺激+PFMT组：2.0 g（2.0~3.0 g）、2.0 g（1.0~3.0 g）与6.0 g（5.0~6.0 g），Z值分别为825.39和802.13；PFMT组：4.0 g（3.0~5.0 g）、3.0 g（3.0~4.0 g）与5.0 g（4.0~6.0 g），Z值分别为836.34和811.25］，2组IIQ-7评分［电刺激+ PFMT组：3分（2~4分）、4分（3~4分）与8分（7~9分），Z值分别为959.52和825.87；PFMT组：5分（4~5分）、5分（4~6分）与8分（7~10分），Z值分别为916.27和903.18］、ICI-Q-SF评分［电刺激+PFMT组：3.5分（3~4分）、4分（3~5分）与10分（9~12分），Z值分别为952.79和924.94；PFMT组：6分（4~7分）、6分（5~7分）与11分（10~12分），Z值分别为1 049.89和998.15］、PISQ-12评分［电刺激+ PFMT组：10分（7~12分）、9分（7~12分）与21分（17~24分），Z值分别为862.55和887.17；PFMT组：13分（11~16分）、14分（12~16分）与22分（18~25分），Z值分别为1 026.73和934.86］均明显降低（P值均<0.05）。组间比较：与PFMT组相比较，电刺激+PFMT组的上述指标均明显改善（P值均<0.05）。

结论　盆底生物反馈电刺激联合PFMT和单独PFMT治疗均能增强盆底肌肌力，提高阴道动态压力值，改善患者漏尿症状，提高生活质量，而且前者联合治疗模式的疗效更加明显。

【关键词】尿失禁，压力性；产褥期疾病；电刺激；运动疗法；骨盆底；生物反馈，心理学；治疗结果

基金项目：济宁市重点研发计划项目（2020YXNS009）；济宁市重点研发计划项目（2021YXNS085）；济宁医学院贺林院士新医学临床转化工作站科研基金（JYHL2018FMS07）

压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是常见的产后并发症^［^1-2^］，不但影响患者的生活质量，而且对患者的心理和精神健康造成威胁，严重者可能会出现产后抑郁。随着生育政策的放开，产后SUI的发病率也在逐年升高。因此对于产后SUI的患者，尽早治疗成为临床关注的焦点。目前，临床上对于SUI的治疗主要包括手术治疗和非手术治疗。非手术治疗具有并发症少、风险小等优点，即使不能达到临床治愈，也可有效减轻患者尿失禁症状，改善其生活质量。因此对于轻、中度的SUI，国内外指南多数主张采用非手术治疗^［^3-4^］。非手术治疗的方法主要包括药物治疗、物理治疗和行为治疗等，其中物理治疗和行为治疗应用比较广泛。盆底肌训练（pelvic floor muscle training，PFMT）又称为Kegel运动，可改善轻、中度SUI患者的盆底肌张力，增强阴道收缩力，进而增强患者的盆底功能^［⁵^］。盆底肌生物反馈是通过生物反馈仪捕捉盆底肌收缩信号，显示盆底肌肉活动和进展，进而指导辅助PFMT，改善锻炼效果的方法。盆底电刺激通过在患者阴道内放置专用探头并给予电刺激来增强盆底肌肉的力量，提高尿道闭合压来改善控尿能力，是近年来兴起的一种治疗轻、中度SUI的方法^［⁶^］。非手术治疗的方法众多，临床疗效和评价不一。本研究通过分析盆底肌生物反馈电刺激联合PFMT 以及单纯PFMT对产后轻、中度SUI治疗的效果，探讨更优的非手术治疗方案。

一、资料与方法

1.研究对象：回顾性分析2017年1月至2021年1月在济宁医学院附属医院产后盆底康复中心就诊的1 087例轻、中度SUI患者的资料。纳入标准：（1）病史资料完整，且产后3个月内首次就诊治疗；（2）有SUI的症状，且符合轻、中度SUI诊断标准^［³^］；（3）治疗后3个月按时随访。排除标准：（1）产前有肾病及尿失禁病史；（2）产后尿路感染；（3）合并内外科严重疾病。本研究经济宁医学院附属医院医学科学研究伦理委员会审批通过（2022C089）。

2.治疗方法及分组：（1）电刺激：采用法国杉山公司生产的PHENIX USB 4神经肌肉刺激治疗仪，患者在治疗时采取平卧位，将刺激电极放于患者的阴道内，电流强度由0 mA开始逐步上调，以患者自觉阴道肌肉收缩且无疼痛感为宜，电流强度通常不超过50 mA，电刺激频率为5~50 Hz。按照产品说明书SUI盆底康复治疗方案，每周治疗2次，每次30 min，共15次。第1次：给予间断生物电刺激模式，唤醒盆底肌肉及受损神经；第2次：给予间断生物电刺激模式20 min，生物反馈学习会阴收缩模板10 min，直至掌握正确盆底肌收缩方法；第3~10次：给予带有间断生物电刺激的生物反馈模式，训练患者Ⅰ类肌纤维，在Ⅰ类肌纤维肌力达标后训练Ⅱ类肌纤维；第11~15次治疗：给予单纯生物反馈模式，训练患者Ⅰ类肌纤维15~20 min，Ⅱ类肌纤维10~15 min。（2）PFMT：持续收缩盆底肌（即缩肛运动）不少于3 s，松弛休息2~6 s，连续15~30 min，每天重复3遍；或每日150~200次缩肛运动，共8周。所有接受治疗的患者加入钉钉打卡群，每日完成后打卡，以便监督完成情况。根据不同的治疗方法分为电刺激+PFMT组（n=504）和PFMT组（n=583）。

3.客观指标：（1）盆底肌肌力检查和阴道动态压力值检测：Ⅰ类肌肌力测定：收缩振幅达到40%及以上，持续0 s或无收缩为0级，1 ~4 s为1~4级，5 s及以上为5级，其中4~5级为正常；Ⅱ类肌肌力测定：收缩振幅达到60%及以上，无法达到或无收缩为0级，1~5次为1~5级，其中4~5级为正常；阴道动态压力值测定：正常范围是80~150 cmH₂O（1 cmH₂O=0.098 kPa）。（2）1 h尿垫试验：膀胱充盈，持续1 h，从试验开始患者不再排尿；试验结束时，称重尿垫，要求患者排尿并测量尿量。漏尿量≥2 g为阳性，≥2~<5 g轻度；≥5~<10 g中度；≥10~<50 g重度；≥50 g极重度^［³^］。

4.主观指标：（1）尿失禁影响问卷简表（incontinence impact questionnaire short form，IIQ-7）：问卷共7个问题，评分0~21分，分数越高说明尿失禁越严重。（2）尿失禁问卷简表（incontinence questionnaire-urinary incontinence short form，ICI-Q-SF）：问卷共5个问题，评分0~17分，分数越高说明尿失禁越严重。（3）盆腔器官脱垂-尿失禁性生活问卷简表（pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual function questionnaire，PISQ-12）^［³^］：该问卷评价尿失禁对患者性生活的影响，共12个问题，评分0~60分，分数越高说明尿失禁对患者性生活影响越大。

5.资料收集：患者在治疗前、结束全部治疗后及之后3个月均行盆底肌肌力检测、阴道动态压力检测及1 h尿垫试验，并填写IIQ-7、ICI-Q-SF和PISQ-12。收集患者的一般资料，包括年龄、产后天数、产次、分娩方式及新生儿出生体重等。

6.统计学分析：采用SPSS 22.0统计软件进行统计分析。计数资料采用频数及率表示，采用χ²检验；正态分布的计量资料采用x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料采用M（P₂₅~P₇₅）表示，组间比较采用独立样本秩和检验，组内比较采用配对样本秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.基本资料：2组患者年龄、产后天数、产次、剖宫产比例、新生儿出生体重等基本资料比较差异均无统计学意义（P值均>0.05）。见表1。

2.客观指标：治疗前，2组患者盆底肌Ⅰ类和Ⅱ类肌肌力分级、阴道动态压力值、1 h尿垫试验结果差异均无统计学意义（P值均>0.05）。2组组内比较时，治疗后及治疗后3个月与治疗前相比Ⅰ类和Ⅱ类肌肌力均明显改善（电刺激+PFMT组：Ⅰ类肌肌力的4及5级在治疗前、治疗后及治疗后3个月分别为 1.2%、43.5%及42.1%，χ²值分别为864.27和861.46；Ⅱ类肌肌力的4及5级在治疗前、治疗后及治疗后3个月分别为4.8%、48.4%及50.8%，χ²值分别为862.96和819.24；PFMT组：Ⅰ类肌肌力的4及5级在治疗前、治疗后及治疗后3个月分别为1.5%、19.2%及20.1%，χ²值分别为1 148.26和1 038.29；Ⅱ类肌肌力的4及5级在治疗前、治疗后及治疗后3个月分别为5.0%、37.4%及38.9%，χ²值分别为1 029.47和998.54；P值均<0.05，且阴道动态压力值明显升高（电刺激+PFMT组：t值分别为802.13和845.54）；PFMT组：t值分别为288.37和244.94），1 h尿垫试验漏尿量明显减少（电刺激+PFMT组：Z值分别为825.39和802.13；PFMT组：Z值分别为836.34和811.25；P值均<0.05）。组间比较时，与PFMT组相比，电刺激+ PFMT组的上述指标改善更明显（P值均<0.05）。见表2~4。

3.主观指标：治疗前，2组IIQ-7评分、ICI-Q-SF评分、PISQ-12评分差异均无统计学意义（P值均>0.05）。2组组内比较时，治疗后及治疗后3个月与治疗前比较，IIQ-7评分（电刺激+PFMT组：Z值分别为959.52和825.87；PFMT组：Z值分别为916.27和903.18）、ICI-Q-SF评分（电刺激+ PFMT组：Z值分别为952.79和924.94；PFMT组：Z值分别为1 049.89和998.15）、PISQ-12评分（电刺激+PFMT组：Z值分别为862.55和887.17；PFMT组：Z值分别为1 026.73和934.86）均明显降低（P值均<0.05）。组间比较时，与PFMT组相比，电刺激+PFMT组的上述评分改善更明显（P值均<0.05）。见表5。

三、讨论

我国成年女性尿失禁的患病率高达31.1%，自2005年以来一直处于较高水平^［⁷^］。随着我国三孩政策的全面放开，SUI作为常见的产后并发症，其发病率仍将居高不下^［⁸^］。与剖宫产比较，阴道分娩显著增加尿失禁的风险^［¹^］。本研究中共纳入SUI产妇1 087例，其中阴道分娩的比例明显高于剖宫产（81.9%与18.1%）。这可能是由于阴道分娩过程中产道组织过度拉伸加剧了盆底肌肉的劳损和阴部神经的牵引创伤，随后导致盆底筋膜的支撑不足，膀胱、尿道及其支撑韧带松弛，引起膀胱颈过度活动、尿道闭合压下降，因此当腹内压升高时无法闭合尿道而出现漏尿^［¹^］。然而，有研究表明，妊娠及分娩引起的SUI是可逆的，产后及早治疗可以得到有效恢复^［⁹^］。

1.SUI的诊断及评价指标：SUI的诊断主要根据患者的主观症状和客观检查。盆底肌肌力检查和阴道动态压力值检测属于盆底肌表面肌电检测参数。目前的研究表明，SUI的女性盆底肌表面肌电参数较正常人群明显下降，尤其是Ⅰ类及Ⅱ类肌肌力、阴道动态压力值^［¹⁰^］。1 h尿垫试验是客观评价SUI严重程度的指标^［³^］，采用的是客观的测量压力作用下的漏尿量。IIQ-7是国际尿失禁专家咨询委员（International Consultation on Incontinence，ICI）2005年提出的客观评价尿失禁对生命质量的影响的评分表；尿失禁对患者性生活的影响建议使用PISQ-12；ICI-Q-SF也是临床上常用的评价尿失禁严重程度的评分量表^［³^］。因此，本研究将盆底肌肌力、阴道动态压力值和1 h尿垫试验作为客观评价指标，IIQ-7、ICI-Q-SF和PISQ-12作为主观评价指标，对比不同治疗方案在治疗前后及结束治疗后3个月的相关指标变化。

2.产后盆底康复治疗：主要包括PFMT、盆底肌生物反馈、盆底肌电刺激。PFMT是通过规律的盆底肌收缩训练，来达到增强盆底肌力的作用。英国国家卫生和临床医疗优选研究所建议对SUI患者至少进行3个月的PFMT治疗才能有效^［¹¹^］。有研究表明，PFMT的有效率约达到60%^［12^］。本研究PFMT组中，治疗后与治疗前比较，客观指标和主观指标均明显改善。但要注意单纯PFMT存在依从性差、方法掌握不熟练等缺点，往往达不到理想的治疗效果。

盆底肌生物反馈则是通过置入阴道或直肠内的探头，检测盆底肌群压力和肌电信号，并通过内部分析将其转化为视觉信号，显示为特定曲线，通过屏幕直观地反映，从而指导患者正确收缩盆底肌肉，并逐渐转化为自我行为治疗^［¹³^］。目前有较多研究表明，生物反馈联合PFMT较单纯PFMT治疗效果更明显^［^14-15^］。但也有研究表明，两者治疗效果无明显差异，因此生物反馈联合PFMT不作为SUI的首选治疗方案^［¹⁶^］。

盆底肌电刺激是应用低频脉冲电流，对神经和肌肉有较强的刺激作用，进而引起盆底肌收缩，促进神经肌肉功能恢复，同时也能改善膀胱颈的闭合功能，从而预防和治疗SUI。有研究表明，对于盆底肌肌力较弱、不能主动有效地进行PFMT的患者，联合盆底电刺激治疗可作为一种选择^［¹⁷^］。但单纯的电刺激治疗效果并不持久，肌肉力量会随着主动运动减少及年龄增长等下降，2017年我国指南不推荐其作为治疗SUI的常规方法^［³^］。

3.本研究的优势与不足：由于各种单一的治疗方法均存在其弊端，故本研究将盆底生物反馈电刺激联合PFMT治疗SUI，结果表明，不论在客观指标还是主观指标，均较单纯PFMT疗效更明显。也有研究表明，电刺激联合生物反馈治疗可明显改善女性轻中度SUI患者盆底功能，减轻尿失禁症状，显著提高患者生活质量^［¹⁸^］。但该研究只是一种治疗方案的治疗前后比较，未设立对照组。本研究不但对比了2种治疗方案治疗前后的指标变化，还比较了治疗后3个月的相应变化，对短期的疗效也进行了分析。但本研究为回顾性，病例选择上存在一定偏倚；且2种治疗方案的长期疗效需要进一步的随访观察。

综上所述，对于治疗产后SUI，盆底生物反馈电刺激联合PFMT和单纯PFMT治疗均能增强盆底肌肌力，提高阴道动态压力值，改善患者漏尿症状，且提高患者的生活质量。但联合治疗方案疗效更明显，可考虑临床推广应用。

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