摘要
胎 儿 先 天 性 膈 疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）是指胎儿先天性膈肌发育不全导致腹腔内容物疝入胸腔，引起肺发育不良和严重肺动脉高压的一种先天性疾病，其发病率约为 1/3000，是导致新生儿死亡或新生儿长期并发症的主要原因之一。中华医学会妇产科学分会产科学组于2022年制定了《胎儿先天性膈疝临床管理指南（2022）》，本文就指南的要点解读如下：
推荐1 超声检查作为产前筛查与诊断胎儿CDH 的首选方法及动态随访的主要方法。（1C）解读：超声检查无创、安全、易重复，妊娠期可进行动态观察；首要线索为心脏纵隔移位，腹腔内器官（胃泡、肠管、肝脏、脾脏、肾脏等）疝入胸腔，及肺组织受压等间接征象，可合并腹围偏小、羊水过多或其他结构异常。推荐2 对于超声诊断不明确的胎儿CDH，建议联合磁共振成像（MRI）检查进行诊断。（2C）解读：超声检查无法准确提供与临床咨询、围产期干预、妊娠进程及分娩计划紧密相关的胎儿异常状况时，建议联合 MRI检查协助诊断胎儿异常。MRI 具有多平面成像、软组织分辨率高及不受孕妇肥胖、胎儿体位和骨骼声影遮挡等优点，便于观察肝脏、肠管等脏器是否疝入胸腔及疝入胸腔的程度。因此，当超声检查怀疑胎儿 CDH 并诊断不明确时，可联合MRI检查协助诊断。推荐1 建议产前超声测量实测/预测肺头比（observedtoexpected lung area to headcircumference ratio，O/E LHR）作为孤立性 CDH胎儿预后评估的主要指标。（2B）
解读：胎儿 CDH 可能是染色体或基因疾病的一种表现，一旦超声诊断胎儿 CDH，建议常规行产前诊断排除染色体或基因疾病，同时评估胎儿是否有合并其他畸形，排除上述异常后考虑是否继续妊娠，并对其预后进行评估。评估胎儿肺发育的指标主要为肺头比（即健侧肺面积/头围；lung area to head circumference ratio，LHR）和 O/ELHR［即（实测健侧肺面积/头围）/（ 预测健侧肺面积/头围）］。O/E LHR越高提示胎儿出生后的存活概率越大，在孕 18~38 周中均可适用。2018年加拿大胎儿 CDH指南推荐，应在孕 22~32周之间使用超声测量 O/E LHR 来预测孤立性 CDH胎儿肺发育不良的严重程度，同时该指南也将O/E LHR作为评估胎儿 CDH 严重程度的重要指标，其推荐将O/E LHR>45%定义为轻度胎儿CDH，25%<O/E LHR≤45% 定义为中度胎儿CDH，15%<O/E LHR≤25% 定义为重度胎儿 CDH，O/E LHR≤15% 定义为极重度胎儿CDH。推荐2 O/E LHR<25% 作为孤立性左侧CDH胎儿预后不良的超声指标，将O/E LHR<45%作为孤立性右侧 CDH 胎儿预后不良的超声指标。（2C）解读：O/E LHR 为25% 时 ，胎儿孤立性左侧CDH的生存率仅为25%；若孤立性左侧CDH胎儿肝脏未疝入胸腔，O/E LHR≥45% 时预测生存率达 100%，O/E LHR 为25%~45% 时预测生存率约为70%，O/E LHR<25%时预测生存率仅为30%，O/E LHR<15% 时预测死亡率达 100%；若孤立性左侧 CDH 胎儿肝脏疝入胸腔，其预测生存率更低。依据多个回顾性研究显示，与孤立性左侧CDH胎儿比较，孤立性右侧CDH 胎儿的预后更差、生存率更低；孤立性右侧CDH 胎儿期待治疗后，O/E LHR<30% 时存活率为0，30%≤O/E LHR<45% 时存活率为 17%。因此，结合上述文献证据及目前临床使用的情况，本指南仍建议将O/E LHR<45% 作为孤立性右侧CDH胎儿严重肺发育不良的指标。推荐1 孕期联合产前遗传学诊断、胎儿心脏超声及系统超声检查对CDH胎儿进行评估。（2C）解读：CDH于妊娠中期产前超声诊断后，病情程度对预后的影响较大，为改善 CDH新生儿的预后，妊娠 CDH 胎儿的孕妇做好孕期管理至关重要。约6.3%的CDH患者存在染色体异常，包括非整倍体、不平衡异位、拷贝数变异等；全外显子显示，可能基因破坏突变及有害的错义突变占CDH的21%、孤立性CDH的12%，因此，确诊CDH 后需行产前遗传学诊断，进一步明确病因。孕期超声检查准确、动态评估病情。推荐2 建议妊娠期由产科、小儿外科、新生儿重症监护病房（NICU）、产科超声及放射科等多学科团队进行全程保健。（GPS）解读：一旦考虑诊断 CDH，在应用超声检查进行病情严重程度评估的同时，结合产前遗传学检查结果，由胎儿医学专科医师对整体病情进行分析解释，决定是否继续妊娠。对于继续妊娠的CDH胎儿，新生儿出生后因肺发育不良及肺动脉高压常伴有呼吸困难，尤其是中重度CDH患儿需进入NICU治疗，等待新生儿病情平稳后，需小儿外科医师完成手术修补。因此，在产前就要做好相关多学科的联合评估，实现产前产后一体化管理。推荐3 妊娠中重度 CDH 胎儿的孕妇，孕28周后每2周产检，增加胎儿心功能及肺发育情况的评估，若出现羊水过多、胸腹水、胎儿水肿时需每周复查至出生 ；若行胎儿镜下气管封堵术（fetoscopic tracheal occlusion，FETO）宫内干预，在球囊取出前，每 1~2 周复查超声。（2B）解读：我国CDH胎儿发生宫内死亡占围产儿死亡总数的 28.1%；依据CDH分度及伴随情况制定产检计划：轻度CDH，正常随诊；中重度CDH，孕妇2周复查一次，加强胎儿心功能及肺发育情况的评估。若出现羊水过多、胸腹水、胎儿水肿时需每周复查，妊娠过程中动态监测O/E LHR。FETO宫内干预者，每1~2周复查一次超声，评估胎儿的生长、测子宫颈长度监测早产征象。推荐4 分娩时机：建议与小儿外科、NICU 医师联合确定CDH胎儿的分娩时机。（良好实践声明（GPS））解读：对于 CDH的分娩时机及首选分娩方式，目前尚无定论。大多数的证据显示，CDH早产儿的存活率明显低于足月儿，建议CDH胎儿无其他并发症时，尽量延长妊娠至足月。孤立性 CDH 胎儿足月分娩孕妇，随着孕周的增加，新生儿存活率呈现降低趋势；中重度CDH，孕妇2周复查一次，加强胎儿心功能及肺发育情况的评估。孕37~38周存活率更高，可达72.6% ，而孕39~41周存活率67.1%。虽然关于孕37~38周分娩还是孕39周以后分娩 CDH 新生儿的存活率更高尚有争议，但研究结果的共同点是孕40周后CDH新生儿的存活率降低。推荐5 不建议将胎儿 CDH作为剖宫产术指征，应根据母儿情况综合确定分娩方式。（1B）解读：目前临床上终止妊娠的方式包括自然分娩、引产、择期剖宫产术、急诊剖宫产术，在新生儿出生后未使用ECMO患儿的存活率方面，剖宫产术分娩的 CDH 新生儿的存活率（60%）高于自然分娩（49%）及阴道引产者（49%）。而对于 CDH 新生儿的 ECMO 需求、住院时间、插管时间及总生存率等方面均无明显差异。因此，本指南结合2015年欧洲CDH 联盟关于CDH的共识建议：CDH患者需要综合考虑母儿情况来确定 CDH胎儿的具体分娩方式。推荐6 建议在有小儿外科条件及具备术后监护功能 NICU 的三级医院或胎儿医学中心分娩。（2C）解读：分娩医疗机构是影响 CDH新生儿死亡率的一个重要因素，CDH新生儿出生后再转院至具备新生儿抢救条件的三级医院，其死亡率远高于待产及分娩于具备新生儿抢救条件的三级医院或者胎儿医学中心。因此，选择具有新生儿外科及术后监护条件的三级医院或胎儿医学中心进行分娩对CDH新生儿存活率有重要意义。
解读：FETO作为一种治疗重度 CDH胎儿的新兴技术，安全性较高、适用性较广泛。FETO主要在产前应用，超声引导下经胎儿口腔放置导管，在摄像机辅助下放置球囊来堵塞气管，防止肺液流出、增加气道压力，从而促进胎儿肺发育。O/E LHR≤25% 的孤立性左侧膈疝为FETO的绝对指征；FETO适用于LHR<1；伴严重肺发育不良或肝疝的孤立性 CDH 胎儿。重度CDH胎儿中行FETO治疗与期待治疗胎儿的存活率分别为40%和16%。因此，本指南建议 FETO 作为产前诊断为重度孤立性CDH胎儿的一种治疗选择。一般选择在孕 26~30周放置球囊，取出球囊则建议为34周前后，在胎肺大量分泌肺泡表面活性物质之前给予肺部充足的恢复时间。推荐1 CDH新生儿出生时保留好脐带血管 ，患儿条 件允许时延迟脐带结扎。（2B） 解读：CDH 新生儿出生后延迟脐带结扎可以增加循环血量，ACOG建议对于足月儿和早产儿出生后至少推迟脐带结扎30~60 s。推荐2 CDH 新生儿在气管插管下使用T组合复苏器进行复苏，并维持压力<25 cmH2O，严禁使用面罩复苏囊通气。（2D）推荐4 CDH新生儿出生后的前10min，维持导管前血氧饱和度（SpO2）≥70%；出生后2h内，维持导管前SpO2≥80%。（2D）解读：CDH 新生儿出生后短时间内就会出现呼吸困难、发绀等症状。若未能及时处理或处理不当，会造成持续性肺动脉高压，甚至死亡。因此采取必要的产时处理是至关重要的，可以减少肺损伤的发生率，有效提高CDH患儿的治愈率。
