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2023年SOGC促宫颈成熟和引产指南解读

发布时间: 2023-06-12 09:33:50 浏览次数: 14845来源:今日围产
引产(IOL:induction of labour)是自发性临产之前的医疗干预,是产科临床中常见的医疗操作但具有一定挑战性。掌握引产指征、禁忌症,提高引产成功率,最大程度保证医疗安全,是临床工作中重中之重。现就2023年SOGC促宫颈成熟和引产指南解读如下:

本指南共分为三个部分,Part A:促宫颈成熟和引产的概述;Part B:促宫颈成熟:该部分主要涉及当Bishop 评分<7分时促宫颈成熟的方法;Part C:引产:该部分主要涉及当Bishop评分≥7分时引产的方法。

早期足月妊娠(early term):妊娠37-38+6周
完全足月妊娠(full term):妊娠39-40+6周
晚期足月妊娠(late term):妊娠41-41+6周
过期妊娠(post term):妊娠≥42周

·Part A: 

促宫颈成熟和引产的概述·

01概述

1.定义:引产是自发性临产之前的医疗干预;广义的引产包括:促宫颈成熟以及宫颈成熟后的引产。

2.目的:无论引产过程用多长时间,目的是达到成功的阴道分娩。

3.医患沟通:至关重要,沟通内容包括:孕妇的实际期望、引产的限制、分娩计划、引产需要的时间、引产风险以及提供剖宫产的选择以及继续期待待产的选择。

4.引产成功的5大主要因素:年龄,BMI,生育史,孕周以及宫颈状态。

0引产的相对指征

1.≥40岁的高龄孕妇,妊娠39周时;
2.妊娠期糖尿病(根据血糖控制情况以及妊娠期糖尿病还是孕前糖尿病情况);
3.胎儿生长受限;
4.妊娠期肝内胆汁淤积;
5.41-41+6周的晚期足月妊娠;
6.足月或近足月的胎膜早破;
7.无合并症的妊娠38周的双绒双羊或无合并症的妊娠37周的单绒双羊;
8.病情平稳≥38周的妊娠期高血压;
9.胎死宫内。
解读:2020年ACOG死胎管理专家共识:胎死宫内需及时分娩,但实际死胎滞留很少引发凝血功能障碍,分娩时机重要,更重要的是分娩方式的选择。

10.既往有胎死宫内的不良孕产史(出于减轻妊娠焦虑或风险)。
解读:2020年中华妇产科杂志《妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识》建议对于既往原因不明死胎史的孕妇,不常规推荐在39周之前终止妊娠;如果孕妇过于焦虑,也可考虑37-38+6周终止妊娠。2020年ACOG死胎管理专家共识:≥32周死胎史的患者,本次妊娠从32周或从发生死胎的孕周前1-2周开始,每周进行1-2次产前监测;对于<32周死胎史的患者,个体化制定产前监测方案。关于分娩时机同中国专家共识。

11.羊水过少。
解读:中国专家共识推荐羊水最大深度≤2cm定义羊水过少,单纯性羊水过少,可在36-37+6周终止妊娠。

0引产的禁忌症

1.异常的胎儿体位或胎先露(横位或双足先露的臀位);
2.生殖器疱疹感染活动期;
3.浸润性宫颈癌;
4.未签署孕妇知情同意书之前;
5.骨盆畸形;
6.前置胎盘、前置血管、穿透性胎盘植入或脐带先露;
7.古典型或倒“T”剖宫产手术史;
8.子宫破裂史;
9.既往重大子宫手术史(包括穿透子宫全层的子宫肌瘤挖除史)。

0预防进行引产的措施

1.推荐所有孕妇妊娠8-12周进行超声检查从而明确妊娠孕周;
2.妊娠38周之后提供定期的人工剥膜,从而减少妊娠超过41周引产的发生;GBS阳性不是人工剥膜的禁忌症;
3.口服果汁稀释的蓖麻油、刺激乳头、乳房按摩可以降低引产的需要并且足月后进行带来的风险很低。


0特殊情况的引产选择

1.早期足月(37-38+6周)的引产:
本指南指出缺乏引产的临床指征的情况下,不建议对早期足月孕周的妊娠进行引产;但当考虑进行引产时,需充分进行讨论风险和获益。

2020年中华妇产科杂志《妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识》:在39周之前不应进行无医学指征的引产和择期剖宫产。

2.39周之后选择性引产:
本指南不建议对39周之后常规选择性引产,如果要求引产,需要考虑到孕妇的选择、当地医疗资源以及当地与引产相关的剖宫产率情况。2022年WHO引产指南:对于<41周的无并发症妊娠妇女,不建议常规引产。

3.晚期足月(41-41+6周)的引产:
本指南推荐:≥41周建议引产;对于知情同意的情况下,41周之后要求继续期待观察的孕妇,每周两次进行超声评估羊水情况(羊水最大深度)和胎心监护。

4.巨大儿和大于孕龄儿的引产:
本指南推荐:独立的巨大儿或大于胎龄儿不作为39周之前引产的指征;

2020年中华妇产科杂志《妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识》:对于可疑巨大儿,可以在39周-39+6周终止妊娠。如果无阴道分娩禁忌症,可进行引产;

2017年及2018年关于引产的昆士兰临床指南中提到:对于36,37及38孕周时预测胎儿体重超过3500、3700及3900的孕产妇,可在38孕周后考虑采取引产来终止妊娠;

ACOG、RCOG以及本指南均推荐合并糖尿病情况下超声估计胎儿体重>4500g,或不合并糖尿病的情况下超声估计胎儿体重大于5000g,均建议行剖宫产终止妊娠。

5.肥胖孕妇的引产:
本指南推荐:考虑到死产率的增加,对于体重指数为40 kg/m2或以上的妇女,建议考虑在妊娠39-40周时终止妊娠。

6.高龄孕妇的引产:
本指南推荐:大于40岁的高龄孕妇建议39周之后计划分娩。

7.辅助生殖技术妊娠孕妇的引产:
本指南推荐:目前没有充分证据表明对通过辅助生殖技术妊娠的孕妇考虑引产。

8.足月胎膜早破的引产:
1)不论孕周或宫颈Bishop 评分,足月胎膜早破使用米索或缩宫素引产,结局相当;
2)避免进行阴道检查;尽量选择阴道窥视、超声辅助明确胎先露;
3)GBS阳性情况下,尽早进行引产处理同时予以抗生素预防感染;
4)GBS阴性情况下,足月胎膜早破期待至破水后24小时是可以接受的。

0引产前评估

1.改良的Bishop 评分,以确定是否需要促宫颈成熟:Bishop 评分≥7分认为宫颈成熟。
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2.引产前,通过腹部查体或超声检查明确胎先露和胎姿势。


·Part B:促宫颈成熟·


0概述

1.定义:在引产之前,采用药物或机械的方法软化宫颈、扩张宫颈,从而增加阴道分娩的成功率;

2.针对宫颈Bishop 评分<7分;

3.促宫颈成熟的方法中不建议行人工破膜引产或直接使用缩宫素引产;

4.所有促宫颈成熟的方法均适用于GBS阳性的孕妇;

5.方法包括:机械方法(宫颈球囊)、药物方法(米索前列醇(PGE1)、地诺前列酮栓(PGE2)。


0促宫颈成熟的方法

1.机械方法(宫颈球囊):
1)单球囊比双球囊更经济实惠;
2)对于疤痕子宫引产,宫颈球囊促宫颈成熟引起子宫破裂的风险更小;
3)安置宫颈球囊前需确认胎头是否入盆,避免球囊充溢后改变胎先露;
4)使用宫颈球囊的禁忌症同引产的禁忌症,胎膜早破禁用宫颈球囊。

2.药物方法:
1)米索前列醇:用于促宫颈成熟和引产,效果明显;室温下稳定,经济以及多种给药途径;需重复多次给药;足月孕妇,对于有子宫手术史的孕妇,由于其增加子宫破裂风险,不建议使用米索前列醇促宫颈成熟;对于既往有剖宫产手术史的中期妊娠引产的,使用米索前列醇并不增加子宫破裂风险。
2)地诺前列酮栓:地诺前列酮栓是一种有效的促宫颈成熟并且可控制释放的前列腺素E2;需关注母体副作用:包括发热、寒战、呕吐和腹泻,甚至极少数情况下发生用药后立马出现的心血管事件;地诺前列酮栓不用于有子宫手术史的孕妇的促宫颈成熟。

3.联合方法:
本指南中提到的联合用药的方案包括:米索前列醇+宫颈球囊,地诺前列酮栓+宫颈球囊,缩宫素+宫颈球囊的联合引产方案,但系参考相关文献,并未作出推荐。2022年WHO引产指南中提出建议联合使用球囊导管+缩宫素进行引产。
·Part C:引产·

Bishop评分≥7分的情况下,最佳引产方案是口服米索前列醇或缩宫素期间尽早进行人工破膜。米索前列醇与缩宫素相比可能具备更经济、剖宫产率更低且胎儿结局相当甚至更好的优点。两种方式均可以联用球囊,但是对于有剖宫产史的孕妇只考虑使用缩宫素。


·总结·
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