摘要

子宫颈机能不全是晚期流产和早产的重要原因，且发生率有上升趋势。子宫颈机能不全的诊治存在诸多问题和争议。多数是孕妇发生无痛性晚期流产后才得以诊断，但是经阴道超声检查的应用使得首次妊娠时即出现的子宫颈机能不全的诊治成为可能；子宫颈环扎术是防治子宫颈机能不全导致的晚期流产和早产的有效手段。本文针对当前子宫颈机能不全诊治的主要问题、研究进展及未来的研究方向进行相关评述，强调通过对子宫颈机能不全高危孕妇的子宫颈监测达到及早识别和处理，同时避免不必要的手术干预；强调基于循证证据的个体化处理，包括恰当选择子宫颈环扎术式、个体化围手术期的管理、双胎妊娠环扎术的合理应用等。

子宫颈机能不全（cervical insufficiency）指子宫颈的先天性发育异常或后天损伤性功能缺陷，临床表现以妊娠中期无痛性子宫颈扩张，导致羊膜囊膨出和（或）胎膜破裂为特点，最终引起晚期流产或早产，是晚期流产的主要原因和早期早产的重要原因 ^{［ 1 , 2 , 3 , 4 , 5 , 6 ］} 。子宫颈机能不全的发生率为0.5%~2.0%，有逐渐上升的趋势。子宫颈环扎术是预防子宫颈机能不全孕妇晚期流产和早产的有效手段。子宫颈环扎术是妇产科常见手术，相关研究日益增多。然而，在临床实践中仍然存在许多问题和困惑，由于子宫颈机能不全本身的特点，难以实施大样本量的多中心前瞻性随机对照研究，很多系统评价来源于回顾性病例对照研究的结果，证据级别不高 ^{［ 1 ］} 。本文就当前存在争议的几个问题进行评述，包括如何通过门诊管理和经阴道超声监测发现首次妊娠的子宫颈机能不全，从而避免首次妊娠丢失；预防性环扎术（即病史指征环扎术）的具体指征；环扎术术式的选择；环扎孕周的上限；双胎妊娠环扎术的应用；手术技巧的培训；围手术期的处理如抗生素的应用；环扎术后的管理等。

典型的子宫颈机能不全的症状是无痛性子宫颈扩张、宫口开大，临床表现隐匿，病理生理机制尚不明确。追溯子宫颈机能不全孕妇首次发生晚期流产的症状，常见少量见红、黏液栓排出、腹部下坠感、盆腔压迫感、排便后或一次腹部发紧后感觉有肿物突出至阴道，甚至达阴道外口，个别孕妇自己可见胎囊，也有一些孕妇因阴道流液就诊。部分孕妇是在超声检查时偶然发现子宫颈缩短或桶状扩张而得以诊断。因此，首次妊娠常常以流产而告终，给孕妇和家庭带来极大的痛苦。子宫颈机能不全的病情程度不一，流产或早产可以发生在不同孕周，最早可以在妊娠12周，病情轻者可以发生在妊娠26~28周。

对于有晚期流产史或早产史者再次妊娠诊断子宫颈机能不全并不困难，有上述典型症状和体征而导致胎儿丢失者即可诊断为子宫颈机能不全，再次妊娠后进行相应的治疗和管理；对于有晚期流产史或早产史但症状不符合典型子宫颈机能不全者，自妊娠14~16周通过经阴道超声监测子宫颈长度（cervical length，CL），若在妊娠24周前CL≤25 mm（即短子宫颈）可以考虑诊断子宫颈机能不全。开始监测CL的孕周，如果前次为晚期流产（妊娠12~28周），则自14周开始监测CL，间隔2周；如果前次分娩孕周为28~34周，本次妊娠自16周开始监测CL，必要时缩短监测间隔时间（证据级别为Ⅰ级证据，A级推荐） ^{［ 2 , 3 , 4 , 5 , 6 ］} 。短子宫颈孕妇应使用孕酮或实施环扎术预防再次发生晚期流产或早产。

但是，对于无晚期流产史或早产史孕妇，如何早期识别子宫颈机能不全的发生而防止首次妊娠的丢失是值得临床重视的问题，当前缺乏相应的研究证据和规范。子宫颈机能不全的高危因素包括生殖道畸形、有多次的刮宫或宫腔镜检查或手术史、子宫颈手术如环形电切（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）术或冷刀锥切术史、宫腔粘连病史、保留生育功能的子宫颈癌手术史、急产史、宫口开全的剖宫产史、多囊卵巢综合征等，以及妊娠早中期各种阴道炎、无症状菌尿及反复泌尿系统感染等，特别值得关注的是妊娠早中期反复阴道流血、绒毛膜下血肿和蜕膜息肉。对于具有上述高危因素的孕妇，一方面要进行相关晚期流产和早产的宣教，提高孕妇的防范意识和生活方式的管理等，同时，在临床实践中对不同危险程度的孕妇进行分层管理。对具有这些高危因素者，至少在妊娠18~24周经阴道超声标准化检查CL及子宫颈形态，有可能早期识别子宫颈机能不全，行环扎术从而避免部分子宫颈机能不全孕妇首次妊娠的胎儿丢失。

对于无早产或晚期流产史且无上述高危因素者，是否在妊娠18~24周常规经阴道超声筛查CL并未达成一致的推荐。2022年，国际妇产科超声学会（International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology，ISUOG）发布的“妊娠期超声评估子宫颈的指南”和国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）指南均建议常规在妊娠18~24周行经阴道超声检查评估子宫颈，无早产史或晚期流产史者若CL<10 mm建议行环扎术，可在一定程度发现首次妊娠的子宫颈机能不全，从而预防首次妊娠的胎儿丢失或早期早产 ^{［ 5 ］} 。但是否能显著降低人群中的早产率和晚期流产率，需要进一步研究。我国2024版早产诊治指南考虑到诸多因素虽未推荐常规经阴道超声筛查CL，但建议经腹超声筛查若CL<36 mm时再标准化经阴道超声检查明确子宫颈的形态 ^{［ 6 ］} 。

子宫颈环扎术是治疗子宫颈机能不全的有效手段 ^{［ 7 ］} ，子宫颈环扎术按手术路径分为经腹（腹腔镜下或开腹）环扎术和经阴道环扎术。环扎术的作用是加固子宫颈的支撑力、防止胎囊凸出、闭合开大的子宫颈和（或）延长闭合段CL、维持子宫颈黏液栓，预防上行感染。但是子宫颈环扎术不能保持子宫于静止状态，不能治疗感染，因此，在有感染或宫缩的情况下不能实施手术。

经腹子宫颈环扎术在非孕期或妊娠早期实施，腹腔镜下环扎术自20世纪90年代逐步开展和推广，基本取代了开腹子宫颈环扎术，其环扎的高度相对可控，能较好的环扎于子宫峡部 ^{［ 8 ］} 。小样本量的随机对照研究显示，腹腔镜下子宫颈环扎术相比于妊娠期经阴道环扎术能显著降低妊娠32周前早产的发生 ^{［ 9 ］} 。但是，腹腔镜下子宫颈环扎术由于其必须行剖宫产术分娩，并且一旦发生妊娠中期胎膜早破或宫缩及发现胎儿畸形不得不引产时的处理相对棘手，需要腹腔镜下拆除环扎线，并有一定的并发症发生率，子宫下段形成差，有导致子宫破裂的风险，而总的疗效或经济效益比也未明显优于经阴道子宫颈环扎术 ^{［ 10 ］} ，因此，国内外相关指南和共识都一致将腹腔镜下子宫颈环扎术的指征确定为明确的子宫颈机能不全且既往有经阴道环扎术失败史者或因子宫颈切除术史或子宫颈极短无法实施经阴道环扎术的原发或继发的严重的子宫颈机能不全 ^{［ 1 , 2 , 3 , 4 , 9 ］} 。

经阴道子宫颈环扎术按指征分为病史指征、超声指征和体格检查指征。病史指征环扎术也称预防性环扎术，其指征一直存在争议。英国和加拿大指南明确建议以3次晚期流产和（或）早产史为预防性环扎术的病史指征，环扎孕周以妊娠11~14周为宜（Ⅰ级证据，B级推荐）。推荐证据基于1993年发表的样本量为1 292例孕妇的国际多中心前瞻性随机对照试验，结果显示，预防性环扎术并不能显著降低1次或2次晚期流产史或早产史孕妇妊娠33周前早产率，仅能显著降低≥3次晚期流产史或早产史孕妇的妊娠33周前早产率和晚期流产率，改善妊娠结局，其中位环扎孕周为15.9周（14.3~18.4周） ^{［ 11 ］} 。但是，该研究中观察对象的病史不仅仅限于妊娠中期无痛分娩史，因此，对于既往≤2次妊娠中期无痛性分娩史（我国定义为晚期流产）的孕妇如何处理，目前缺乏高级别的循证证据。鉴于医患双方对于反复发生的流产或极早产都难以接受，依据美国妇产科医师协会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）指南 ^{［ 2 ］} 的推荐及国内大部分的研究，建议在知情同意的原则下，采用1次典型病史作为预防性环扎术指征；对于非典型病史者按高危孕妇处理，即根据前次分娩孕周自妊娠14~16周开始动态经阴道超声检查标准化监测CL，同时积极评估其他高危因素并恰当处理。对于有晚期流产史或妊娠34周前早产史的子宫颈机能不全孕妇，如果妊娠24周前CL≤25 mm，建议行超声指征环扎术，证据级别为Ⅰ级证据，A级推荐 ^{［ 1 , 2 , 3 , 4 ］} 。一方面环扎术可以显著降低CL≤25 mm并伴有晚期流产史或早产史孕妇的早产率，另一方面超声监测CL也避免了约50%的不必要的环扎术 ^{［ 12 ］} 。因此，对于≤2次晚期流产史者建议仔细询问病史，进行相应的鉴别诊断，应用超声检查准确评估。

几个发达国家的指南或共识均建议，病史指征或超声指征环扎术的手术孕周上限为24周，是否延长到26周需要进一步研究 ^{［ 13 ］} 。国内早产的下限定于妊娠28周，而国际上一些发达国家以20~24周作为下限，并且重症新生儿的救治能力也较发达国家有一定差距。对于无晚期流产史或早产史者，若CL<10 mm，环扎术较期待治疗显著降低了不同孕周的早产率 ^{［ 14 , 15 ］} 。极短的CL可能很快进展为子宫颈内外口均开大的状态，最近发表的文献显示，对于妊娠17 ⁺⁵~23 ⁺⁶周超声检查偶然发现或动态监测发现的CL<10 mm的无症状孕妇，与期待治疗相比，子宫颈环扎术显著降低了妊娠37、34、28周前早产率，延长了分娩孕周 ^{［ 14 ］} 。

救援性环扎术，也称紧急环扎术，是基于无痛性子宫颈外口扩张的环扎术，可能是体格检查发现也可能是超声检查时偶然发现，行环扎术较保守治疗可显著延长孕周34 d ^{［ 16 ］} ，须在排除感染、规律宫缩和胎盘早剥前提下实施环扎术（B级证据）。英国皇家妇产科医师协会（Royal College of Obstetricians and Gynaecologists，RCOG）指南 ^{［ 3 ］} 建议，发现胎囊凸出后至少观察24 h，初步排除感染和宫缩等再实施环扎术。笔者认为，称其为体格检查指征或救援性环扎术更恰当，因为不必争分夺秒实施环扎术。真正的子宫颈机能不全孕妇期待保胎的中位妊娠延长时间大约是22 d。到底多紧急其实是需要更进一步研究的。很多研究显示，宫口开大4 cm以上环扎术的疗效减弱，然而，是否绝对不能实施手术建议个体化处理。救援性环扎术的上限为妊娠28周前。国内有回顾性病例对照研究显示，双道缝线环扎效果优于单道缝线 ^{［ 17 ］} ，对于经阴道环扎术后胎囊再次凸出的情况国内学者也进行了相关研究，显示再次环扎有一定的疗效 ^{［ 18 ］} 。

经阴道环扎术两种最常用的术式分别是Shirodkar和McDonald术式，标准的Shirodkar术式是在阴道前后穹隆切开阴道前壁和后壁上推膀胱和直肠，在子宫主韧带上方尽可能靠近子宫颈内口放置环扎线。其优点是缝扎子宫颈位置更高，但手术相对复杂，出血和周围器官损伤风险增加，术后拆线相对困难。改良Shirodkar术式是由Caspi等 ^{［ 19 ］} 提出的一种改良方法，即仅在阴道前穹隆作一横切口，上推膀胱，手术更简单，这种改良方法的疗效与经典Shirodkar术式相近，国内很多医院采用此术式。McDonald术式是不打开阴道前后穹隆，而是直接将子宫颈阴道交界处荷包缝合，手术相对简单，容易操作，损伤膀胱和直肠的风险较小、拆线容易，尤其更适用于体格检查指征的紧急子宫颈环扎术。国际指南均建议根据术者经验进行术式选择，但是也应根据孕妇的个体化情况选择术式，比如短子宫颈者或有McDonald术式失败史者，建议选择经典或改良的Shirodkar术式。2023年发表的系统评价结果显示，与McDonald组相比，Shirodkar组单胎妊娠子宫颈机能不全孕妇妊娠37、35、34、32周前早产率及未足月胎膜早破的发生率均降低 ^{［ 20 ］} 。但是此荟萃分析纳入的11个研究大多数是回顾性病例对照研究，每个研究的样本量均较小，循证证据级别不高，后续需要更大样本量的前瞻性研究验证。笔者团队的研究显示，基于个体情况下应用McDonald术式可取得很好的临床疗效 ^{［ 21 ］} 。对于胎囊凸出的紧急环扎术，无论对于单胎妊娠还是双胎妊娠，McDonald术式可能更有优势。对于较大孕周的单胎妊娠子宫颈机能不全孕妇，McDonald术式与Shirodkar术式对早产率的改善并无显著差异。

值得注意的是，环扎手术操作似乎并不复杂，但是疗效仍然存在很大的差异。手术疗效的影响因素有环扎手术方式、环扎位置的高低、环扎线的松紧度、环扎线的种类等。最近发表的研究中，通过CT检查评估不同年资术者在模拟器上进行McDonald手术的上述参数，发现环扎位置的高低和松紧度差异显著 ^{［ 22 ］} 。因此，同其他外科手术一样，子宫颈环扎术也需要术者不断的培训和学习，尤其是需要学习经阴道环扎术的手术技巧和相关解剖。

三、双胎妊娠的子宫颈环扎术

随着辅助生殖技术的普遍开展，双胎妊娠比例呈现明显增高的趋势，双胎妊娠的晚期流产率和早产率均显著高于单胎妊娠，针对双胎妊娠的子宫颈环扎术的研究在国内外广泛开展。当前的共识是双胎妊娠本身不是环扎术的指征 ^{［ 2 , 3 , 4 ］} ，但是对于妊娠24周前CL<15 mm者环扎术是有益的（Ⅱ级证据）；对于CL在15~25 mm者的研究结果不一致，国内的回顾性病例对照研究结果显示可能有益 ^{［ 23 ］} ，需要进一步开展前瞻性研究验证。对于胎囊凸出者，无论回顾性还是前瞻性病例对照研究均显示，环扎术可显著延长孕周，延长孕周范围为5~7周。

本期王丽华和潘勉 ^{［ 24 ］} 的研究显示，CL≤15 mm的双胎妊娠孕妇诊断孕周<26周时，子宫颈环扎术可降低妊娠34、32、28周前早产的发生风险［校正后 OR值（95% CI）分别为0.10（0.02~0.51）、0.11（0.02~0.58）、0.04（0.01~0.65）， P均<0.05］；当诊断孕周≥26周时，子宫颈环扎术未降低早产的发生风险（ P均>0.05）。因此，对于孕周≥26周者无显著疗效。本期范延玮等 ^{［ 25 ］} 的研究发现，双胎妊娠子宫颈机能不全孕妇中，病史指征环扎术与超声指征环扎术相比较，手术疗效相当，而病史指征环扎术及超声指征环扎术相比于紧急环扎术，均能够显著改善妊娠结局及新生儿结局。当CL≤15 mm时行子宫颈环扎术可能获益，术后血C反应蛋白水平>10 mg/L是妊娠34周前早产的独立危险因素。双胎妊娠本身不是子宫颈环扎术的指征，但是双胎妊娠孕妇如果明确诊断为子宫颈机能不全，应按照单胎妊娠原则实施病史指征、超声指征或紧急环扎术。而如果无明确病史，则CL<15 mm者建议行环扎术，CL 15~25 mm者是否行环扎术及环扎孕周的上限是否延长到26周需要更多的前瞻性多中心研究验证。

环扎术是一个相对简单的手术，特别是McDonald术式，但是仍有一定的并发症发生率，常见的有出血、感染、损伤和紧急环扎术时胎膜破裂等 ^{［ 26 , 27 ］} 。因此，术前评估至关重要。多项研究显示，阴道炎、阴道微生态异常及母体的免疫状态是导致早产的重要原因，也是子宫颈提前成熟和宫口开大的原因，部分子宫颈缩短或开大的孕妇合并宫内感染、子宫颈分泌物培养阳性，常见的病原微生物是无乳链球菌、大肠埃希菌、支原体、加德纳菌等。如果环扎术前未进行相应的治疗，发生胎膜早破、宫内感染和脓毒症的风险显著增加。虽然有研究显示，紧急环扎术前抽取羊水评估有无宫内感染对于预测环扎术是否成功有一定的价值，若评估结果显示有宫内感染者积极联合抗生素治疗有治愈可能 ^{［ 28 ］} ，但是，由于现有的研究数据提示穿刺抽取羊水评估并未显著改善妊娠结局，因此不作为紧急环扎术的规范推荐。尽管没有指南明确建议环扎术前进行相关的培养和筛查，但在临床实践中对于拟行环扎术的孕妇仍然要关注阴道炎、子宫颈分泌物培养阳性和无症状菌尿的诊治，避免术后脓毒症的发生。

子宫颈机能不全是一个依据主诉、体征和妊娠结局的临床诊断，是晚期流产和早产的重要原因，原发性相对少见，多为继发性。高危因素众多、复杂，病理生理机制不清，目前其发生率有上升趋势。正如前述，子宫颈机能不全的诊断和临床处理存在很多争议，由于疾病特点，难以进行前瞻性大样本量多中心的随机对照研究，在当前的指南形成的证据中，Ⅰ级证据相对较少，相应的A级推荐较少，多数是B~D级推荐。国内与国际上关于早产的下限存在一定的差异，国内对于早产特别是超早产的救治能力参差不齐，孕妇及家属对分娩的期望也不同，使得国内指南与国际发达国家的指南推荐有一定的差异，比如国际上发达国家对预防性和超声指征环扎术的手术孕周上限为24周，国内相关专家更倾向于放宽至26周，24~26周的环扎术是否有益需要更多的研究证据。但是，争议和问题恰恰是需要未来研究的内容。此外，不同级别医院和不同专家对子宫颈机能不全及环扎术的认知也存在一定的差异。临床工作中寻求的是基于最好的证据基础上的高质量、个体化处理，使孕妇群体及个体都得到最好的结局。无论如何，针对前面提到的临床争议问题，国内学者已经开展了非常多的相关研究，尽管尚未形成高质量的指南证据，但未来可期，在不久的将来一定会提供中国的高质量证据，为降低晚期流产和早产发生率发挥作用。