超早产儿的救治现状与思考中华医学会围产医学分会

摘要

全球早产下限不统一。目前，我国早产下限设定为妊娠满28周或新生儿出生体重≥1 000 g。世界卫生组织将胎龄<28周的早产儿称为超早产儿。随着我国围产医学的不断发展及早产儿救治能力的提升，超早产儿的存活率及近、远期预后有了较大改善。本文围绕超早产儿的存活孕周、死亡率/严重残疾率、救治医疗花费等进行阐述，以期为我国目前救治超早产儿的合适孕周提供参考。

【关键词】婴儿，极度早产；发病率；存活率；急救；临床方案

早产是重要、复杂而又常见的妊娠并发症，是围产儿死亡的主要原因，也是5岁以下儿童死亡或致残的主要原因^［1-2］。早产上限孕周全球统一，为妊娠不满37周分娩。早产下限孕周的设定各国和地区不同。很多发达国家采用妊娠满20周或出生体重≥500 g；也有部分国家采用妊娠满22周或24周。一些发展中国家包括我国目前沿用的是世界卫生组织20世纪60年代的定义，即早产下限为妊娠满28周或出生体重≥1 000 g^［3］。根据分娩孕周可将早产进一步分类为：（1）超早产，即妊娠28周前分娩，占所有早产的5%或以下；（2）早早产，指妊娠28～<32周分娩，占所有早产的10%；（3）中度早产，为妊娠32～<34周的早产；（4）晚早产，指妊娠34～<37周的早产^［4］。中度早产加晚早产占所有早产的85%。虽然超早产仅占全部早产的5%，但因我国出生人口基数大，超早产儿（extremely premature infant，EPI）的绝对数量并不少。且EPI发生严重并发症及残疾的风险高，救治难度大。

随着我国围产医学的不断发展及早产儿救治技术的快速进步^［5］，EPI的近、远期预后均有较大改善，因此有研究建议将我国早产定义的下限孕周前移^［6-7］。然而，早产下限孕周设定涉及伦理、社会经济等多方面，且目前尚缺乏全国性的重要基础数据支持。为促进EPI救治工作的开展，现就EPI救治存活率、并发症、后遗症及其医疗费用等进行阐述，以呈现EPI的救治现状，为早产的实际临床工作提供参考。

一、早产的发生率

我国基于人群的早产发生率报道较少。基于全国孕产妇危重症监测系统，综合华中、华东、华西30个省的孕产妇死亡监测数据库的抽样调查显示，以妊娠≥28～<37周定义早产，2012年我国早产发生率为5.9%，2018年上升至6.4%^［8］。关于我国EPI基于人群的发生率，尚未检索到相关报道。但基于医院的横断面调查显示，2015年3月至2016年12月间我国25个省89家医院77 879例次妊娠中，孕24～36周早产占所有分娩的7.3%；孕24～27周早产占所有分娩的0.4%，占全部早产的6.0%^［9］，这2个比例与其他国家报道数据（0.52%、5%～6%^［10］）相似。近些年，我国EPI接受治疗的数量逐渐增多。天津市中心妇产科医院的数据显示，EPI住院治疗人数从2011年的21例增加到2017年的79例^［11］。广东省26家三级甲等医院的数据显示，2013、2014、2015、2016和2017年接受治疗的EPI数量呈逐年上升趋势，分别为331、418、458、574和611例^［12］。随着对EPI救治态度的转变，接受救治的EPI数量将不断增加，这对我国围产医学工作者提出了新的要求。

二、EPI存活率

通常将胎儿生存阈值定义为大于50%存活率的胎龄，因此随着对EPI救治能力的显著提升，美国、日本、瑞典和英国等发达国家将早产下限孕周从20世纪90年代的25～26周提前至20～24周^［13］。除了救治水平的提高，对EPI的救治态度也极大地影响EPI预后。美国国家儿童健康与人类发展研究所新生儿研究网络的数据显示，对胎龄22、23和24周EPI的积极救治可使EPI无严重并发症存活率从3.4%、17.9%和44.7%分别提高到15.4%、25.2%和46.1%；对胎龄26周EPI实施积极救治后其整体存活率为81.6%，无严重并发症的存活率为75.7%^［14］。

近年来，我国EPI救治数量及救治质量也有很大提高。对全国新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）的多中心回顾性调查显示，胎龄24～27周EPI整体存活率从2010年的56.4%（95%CI：50.1%～62.7%）上升至2019年的67.1%（95%CI：64.8%～69.4%）；但胎龄22、23周的早产儿NICU存活率仍低（分别为4%和18.3%），排除严重脑室内出血、支气管肺发育不良、早产儿视网膜病变等并发症后，胎龄22、23周EPI无重大残疾存活率分别为0和2.8%；且在2010年至2019年这10年间，胎龄<24周EPI存活率无明显改善^［15］。另外，来自我国2013年至2014年11个省市15家医院的数据显示，胎龄24周EPI存活率为0，胎龄25周存活率为28%，26周后明显提高，分别为84.8%（26周）、83.5%（27周）、87.4%（28周）、90.7%（29周）、93.9%（30周）和96%（31周）；胎龄26周EPI存活率超过80%，是胎龄25周EPI的3倍，胎龄26～28周EPI存活率已接近发达国家水平^［16］。

但值得注意的是，我国不同地区EPI救治存活率有较大差异。全国多中心回顾性调查显示，我国北部地区的EPI存活率最高，为76.9%；其次是南部和东部地区，分别为68.7%和63.9%；西北地区EPI存活率最低（39.7%）^［15］。不同省市NICU的数据也存在类似现象。陕西省4家三级甲等医院2015年至2017年的数据显示，EPI整体存活率为51.9%（56/108），其中胎龄≤26周存活率为23.8%，>26～28周存活率为58.6%^［17］。江苏省11家NICU的多中心研究提示，EPI的整体存活率为58.4%，其中胎龄26～26周+6者为60.6%，27～27周+6者为68.0%^［18］。深圳及温州地区EPI存活率为71%^［19-20］。天津地区2011年至2017年NICU收治的EPI整体存活率为78.6%，其中≤23、24、25、26及27周存活率分别为18.2%、52.6%、75.8%、78.5%和86.6%，胎龄≥26周EPI存活率从2011年的11/18上升至2017年的87.5%（49/56）^［11］。

以上数据说明，经过数十年的发展，我国NICU的EPI救治存活率已达到一定水平，特别是胎龄≥26周EPI存活率得到了显著提升，为这一部分EPI积极救治的可行性提供了重要参考依据。

三、EPI的并发症

EPI常见的并发症包括支气管肺发育不良、脑室内出血、脑室周围白质软化、坏死性小肠结肠炎、严重败血症和早产儿视网膜病变等。随着早产儿救治技术的进步，EPI严重并发症发生率有所下降。法国EPIPAGE数据库资料显示，1997年至2011年胎龄30～31周早产儿无严重残疾生存率提高了6.1%（88.9%与82.8%，P<0.001），在胎龄25～29周早产儿提高了14.4%（57.1%与42.7%，P<0.001），但在胎龄25周以下早产儿并无明显提高^［21-22］。美国国家儿童健康与人类发展研究所新生儿研究网络的数据显示，胎龄26、27、28周EPI严重脑室内出血发生率由1993年的19%、15%和11%分别下降至2012年的11%、7%和5%，但在胎龄22～25周的EPI发生率变化不大；胎龄26～28周EPI的脑室周围白质软化发生率由1993年的8%下降为2012年的4%，3期以上早产儿视网膜病变发生率由1993年的13%下降为2012年的11%，但支气管肺发育不良及坏死性小肠结肠炎的总体发生率变化不大^［23］。另有研究显示，胎龄<26周EPI严重并发症发生率改善不明显。英国EPICure1（1995年）和EPICure2（2006年）研究报告显示，英国1995年至2006年胎龄22～26周EPI生存率提高了13%（40%与53%），但EPI严重并发症的发生率并未明显下降，包括脑室内出血（15%与13%）、支气管肺发育不良（75%与74%）和需治疗的早产儿视网膜病变（13%与22%）；值得注意的是，因EPICure1（1995年）纳入的EPI胎龄均≤25周，因此该队列无胎龄≥26周EPI严重并发症的数据^［24-25］。

近年来，我国EPI救治质量也有很大提高。天津市2011年至2017年NICU的数据显示，存活EPI严重并发症为早产儿视网膜病变（3期及以上需要治疗的早产儿视网膜病变发病率为10/19）、支气管肺发育不良［发病率为15.3%（36/235）］、新生儿坏死性小肠结肠炎［≥Ⅱ期，发病率为24.7%（58/235）］、脑室内出血（Ⅲ～Ⅳ级）和/或脑室周围白质软化［发病率为9.4%（22/235）］；随着胎龄增加，早产儿视网膜病变、支气管肺发育不良、严重败血症发病率呈降低趋势，胎龄<25周者早产儿视网膜病变、支气管肺发育不良、严重败血症发病率分别为41.7%、58.3%和66.7%，明显高于胎龄25周以上者（14.8%、13.0%和22.4%）^［11］。2013年至2014年全国15家NICU的138 240例早产儿中，出院前无严重并发症存活率在24周为0/11，25周为8%（2/25），26周后显著升高，为60.6%（20/33），27周为53.2%（42/79），28周为62.3%（124/199），29周为67.9%（218/321），30周为79.1%（351/444），31周为85.8%（556/648）^［16］。

但一项回顾性研究调查了2010年至2019年我国31个省的三级医院NICU EPI出院前并发症的数据，结果显示合并1项及以上并发症的发生率为72.4%；胎龄21～25周EPI占总EPI比例从2010年的13.7%（33/241）上升到2019年的19.5%（323/1 656）；同时，胎龄21～25周的EPI脑室内出血（Ⅲ～Ⅳ级）的风险显著高于胎龄26～27周者（26.3%与10.2%）^［15］。

EPI远期并发症主要有神经系统发育异常、脑性瘫痪、认知行为障碍、精神心理障碍和视/听障碍等。发达国家（澳大利亚、英国和瑞典）的不同研究显示，EPI远期轻度、中度和重度残疾的数据非常相似，且与EPI胎龄密切相关。维多利亚新生儿协作组关于EPI远期并发症的前瞻性观察性队列研究显示，915例EPI中有499例随访至8岁，其中17%有神经系统损伤，包括中度和重度脑性瘫痪、智力水平显著低于足月儿（小于2SD）、失明及失聪；胎龄22～27周EPI远期神经系统损伤发生率分别是100%（22周）、30.0%（23周）、21.1%（24周）、18.9%（25周）、17.6%（26周）及12.1%（27周）^［26］。英国一项研究纳入576例胎龄<27周EPI并随访至3周岁，结果显示EPI神经系统损伤的发生率随着胎龄增加而显著降低（P<0.001）：45%（22～23周）、30%（24周）、25%（25周）和20%（26周）；除了神经系统损伤风险，EPI远期大运动、视/听、认知和交流能力发育障碍发生率也随胎龄增加而显著降低：26%（22～23周）、15%（24周）、15%（25周）和10%（26周）^［27］。瑞典一项基于国家人群的前瞻性队列随访研究显示，经过积极救治，73%的EPI可伴轻度残疾或无残疾生存，这一比例在胎龄22周者为40%，23周者为49%，24周者为67%，25周者为73%，26周者达83%^［28］。生长发育方面，胎龄23～25周的EPI儿童早期（10～12岁）身高、体重和头围等发育均显著落后于同龄足月儿^［29］。另外，EPI也与学龄期需要接受特殊教育相关，胎龄22～25周EPI需要接受特殊教育的比例显著高于胎龄≥26周EPI^［30］。世界范围内，考虑到不同研究的纳入人群时间、随访时长、评估方式等影响，EPI远期并发症的发生率差异较大，严重神经系统损伤发生率为17%～48%，胎龄<26周的EPI严重神经系统损伤的发生率明显高于胎龄≥26周的EPI^［31］。

我国尚缺乏EPI远期结局的大样本数据，有限的小样本队列研究显示，神经系统发育异常的发生率与国外基本相近。我国一项研究纳入51例EPI，随访至纠正胎龄18～24个月，结果显示46例完成随访的患儿中11例（23.9%）发生精神运动发育障碍，其中2例（4.3%）脑性瘫痪^［32］，但该研究未具体说明这些发生并发症患儿的具体胎龄。

四、早产相关的医疗花费

与足月儿相比，早产儿的家庭及社会经济负担明显增加。国外一项研究分析了早产儿从出生至18岁期间的医疗花费，结果发现早产儿额外费用主要发生在生后住院期间，占所有医疗花费的92%^［33］。而早产儿住院医疗花费主要与NICU入住天数及呼吸支持治疗时长等有关^［34］。来自荷兰的4个队列研究（包括1项前瞻性队列及3项早产多中心随机队列）分析了早产儿（胎龄24～36周）的医疗花费，结果显示胎龄24周单胎早产儿所需的医疗花费约88 052欧元；随着胎龄增加，花费将明显减少，当胎龄从24周延长到26周时，医疗花费减少了16 231欧元；当胎龄进一步从26周延长至28周，费用进一步减少了11 039欧元^［34］。随着救治技术及水平的提高，医疗花费可能会逐步降低，但我国很少有医疗花费方面的研究报道。

五、总结

随着围产医学的发展，早产儿生存能力的极限胎龄不断提前。1991年，根据极早产儿的存活率，《日本母亲保护法》规定的早产生存阈值从24周下调为22周并延续至今^［35］。而考虑到<24周EPI存活率低且严重致残率高，英国仍设定24周为早产下限。而在某些欧洲国家，考虑到胎龄26周以下的EPI残疾风险高，早产下限孕周被定义为26周^［36］。近年来，我国NICU发展迅速，EPI救治数量及质量也有了显著提升，为早产儿的积极救治作出了重要贡献。虽然我国早产下限孕周设定尚未改变，但根据全球和我国目前已有证据，在知情同意基础上，鼓励积极救治胎龄≥26周的EPI是合理可行的。同时，我国需要开展以人群为基础的早产发生率、存活率、残疾率的研究，以及提高EPI存活率、降低严重并发症等治疗方法的研究，并加强对EPI的随访工作，为实现我国早产下限孕周的前移提供参考数据。

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本文引用格式：唐慧荣, 胡娅莉. 超早产儿的救治现状与思考[J]. 中华围产医学杂志, 2023, 26(6): 448-452. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20220809-00763.