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超早产儿的救治现状与思考

发布时间: 2023-07-28 09:35:05 浏览次数: 7924来源:中华围产医学杂志
摘要 

全球早产下限不统一。目前,我国早产下限设定为妊娠满28周或新生儿出生体重≥1 000 g。世界卫生组织将胎龄<28周的早产儿称为超早产儿。随着我国围产医学的不断发展及早产儿救治能力的提升,超早产儿的存活率及近、 远期预后有了较大改善。本文围绕超早产儿的存活孕周、死亡率/严重残疾率、救治医疗花费等进行阐述,以期为我国目前救治超早产儿的合适孕周提供参考。

【关键词】 婴儿,极度早产;发病率;存活率;急救;临床方案

早产是重要、复杂而又常见的妊娠并发症,是围产儿死亡的主要原因,也是5岁以下儿童死亡或致残的主要原因[1-2]。早产上限孕周全球统一,为妊娠不满37周分娩。早产下限孕周的设定各国和地区不同。很多发达国家采用妊娠满20周或出生体重≥500 g;也有部分国家采用妊娠满22周或24周。一些发展中国家包括我国目前沿用的是世界卫生组织20世纪60年代的定义,即早产下限为妊娠满28周或出生体重≥1 000 g[3]。根据分娩孕周可将早产进一步分类为:(1)超早产,即妊娠28周前分娩,占所有早产的5%或以下;(2)早早产,指妊娠28~<32周分娩,占所有早产的10%;(3)中度早产,为妊娠32~<34周的早产;(4)晚早产,指妊娠34~<37周的早产[4]。中度早产加晚早产占所有早产的85%。虽然超早产仅占全部早产的5%,但因我国出生人口基数大,超早产儿(extremely premature infant,EPI)的绝对数量并不少。且EPI发生严重并发症及残疾的风险高,救治难度大。

随着我国围产医学的不断发展及早产儿救治技术的快速进步[5],EPI的近、远期预后均有较大改善,因此有研究建议将我国早产定义的下限孕周前移[6-7]。然而,早产下限孕周设定涉及伦理、社会经济等多方面,且目前尚缺乏全国性的重要基础数据支持。为促进EPI救治工作的开展,现就EPI救治存活率、并发症、后遗症及其医疗费用等进行阐述,以呈现EPI的救治现状,为早产的实际临床工作提供参考。


一、早产的发生率

我国基于人群的早产发生率报道较少。基于全国孕产妇危重症监测系统,综合华中、华东、华西30个省的孕产妇死亡监测数据库的抽样调查显示,以妊娠≥28~<37周定义早产,2012年我国早产发生率为5.9%,2018年上升至6.4%[8]。关于我国EPI基于人群的发生率,尚未检索到相关报道。但基于医院的横断面调查显示,2015年3月至2016年12月间我国25个省89家医院77 879例次妊娠中,孕24~36周早产占所有分娩的7.3%;孕24~27周早产占所有分娩的0.4%,占全部早产的6.0%[9],这2个比例与其他国家报道数据(0.52%、5%~6%[10])相似。近些年,我国EPI接受治疗的数量逐渐增多。天津市中心妇产科医院的数据显示,EPI住院治疗人数从2011年的21例增加到2017年的79例[11]。广东省26家三级甲等医院的数据显示,2013、2014、2015、2016和2017年接受治疗的EPI数量呈逐年上升趋势,分别为331、418、458、574和611例[12]。随着对EPI救治态度的转变,接受救治的EPI数量将不断增加,这对我国围产医学工作者提出了新的要求。


二、EPI存活率

通常将胎儿生存阈值定义为大于50%存活率的胎龄,因此随着对EPI救治能力的显著提升,美国、日本、瑞典和英国等发达国家将早产下限孕周从20世纪90年代的25~26周提前至20~24周[13]。除了救治水平的提高,对EPI的救治态度也极大地影响EPI预后。美国国家儿童健康与人类发展研究所新生儿研究网络的数据显示,对胎龄22、23和24周EPI的积极救治可使EPI无严重并发症存活率从3.4%、17.9%和44.7%分别提高到15.4%、25.2%和46.1%;对胎龄26周EPI实施积极救治后其整体存活率为81.6%,无严重并发症的存活率为75.7%[14]

近年来,我国EPI救治数量及救治质量也有很大提高。对全国新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit,NICU)的多中心回顾性调查显示,胎龄24~27周EPI整体存活率从2010年的56.4%(95%CI:50.1%~62.7%)上升至2019年的67.1%(95%CI:64.8%~69.4%);但胎龄22、23周的早产儿NICU存活率仍低(分别为4%和18.3%),排除严重脑室内出血、支气管肺发育不良、早产儿视网膜病变等并发症后,胎龄22、23周EPI无重大残疾存活率分别为0和2.8%;且在2010年至2019年这10年间,胎龄<24周EPI存活率无明显改善[15]。另外,来自我国2013年至2014年11个省市15家医院的数据显示,胎龄24周EPI存活率为0,胎龄25周存活率为28%,26周后明显提高,分别为84.8%(26周)、83.5%(27周)、87.4%(28周)、90.7%(29周)、93.9%(30周)和96%(31周);胎龄26周EPI存活率超过80%,是胎龄25周EPI的3倍,胎龄26~28周EPI存活率已接近发达国家水平[16]

但值得注意的是,我国不同地区EPI救治存活率有较大差异。全国多中心回顾性调查显示,我国北部地区的EPI存活率最高,为76.9%;其次是南部和东部地区,分别为68.7%和63.9%;西北地区EPI存活率最低(39.7%)[15]。不同省市NICU的数据也存在类似现象。陕西省4家三级甲等医院2015年至2017年的数据显示,EPI整体存活率为51.9%(56/108),其中胎龄≤26周存活率为23.8%,>26~28周存活率为58.6%[17]。江苏省11家NICU的多中心研究提示,EPI的整体存活率为58.4%,其中胎龄26~26周+6者为60.6%,27~27周+6者为68.0%[18]。深圳及温州地区EPI存活率为71%[19-20]。天津地区2011年至2017年NICU收治的EPI整体存活率为78.6%,其中≤23、24、25、26及27周存活率分别为18.2%、52.6%、75.8%、78.5%和86.6%,胎龄≥26周EPI存活率从2011年的11/18上升至2017年的87.5%(49/56)[11]

以上数据说明,经过数十年的发展,我国NICU的EPI救治存活率已达到一定水平,特别是胎龄≥26周EPI存活率得到了显著提升,为这一部分EPI积极救治的可行性提供了重要参考依据。


三、EPI的并发症

EPI常见的并发症包括支气管肺发育不良、脑室内出血、脑室周围白质软化、坏死性小肠结肠炎、严重败血症和早产儿视网膜病变等。随着早产儿救治技术的进步,EPI严重并发症发生率有所下降。法国EPIPAGE数据库资料显示,1997年至2011年胎龄30~31周早产儿无严重残疾生存率提高了6.1%(88.9%与82.8%,P<0.001),在胎龄25~29周早产儿提高了14.4%(57.1%与42.7%,P<0.001),但在胎龄25周以下早产儿并无明显提高[21-22]。美国国家儿童健康与人类发展研究所新生儿研究网络的数据显示,胎龄26、27、28周EPI严重脑室内出血发生率由1993年的19%、15%和11%分别下降至2012年的11%、7%和5%,但在胎龄22~25周的EPI发生率变化不大;胎龄26~28周EPI的脑室周围白质软化发生率由1993年的8%下降为2012年的4%,3期以上早产儿视网膜病变发生率由1993年的13%下降为2012年的11%,但支气管肺发育不良及坏死性小肠结肠炎的总体发生率变化不大[23]。另有研究显示,胎龄<26周EPI严重并发症发生率改善不明显。英国EPICure1(1995年)和EPICure2(2006年)研究报告显示,英国1995年至2006年胎龄22~26周EPI生存率提高了13%(40%与53%),但EPI严重并发症的发生率并未明显下降,包括脑室内出血(15%与13%)、支气管肺发育不良(75%与74%)和需治疗的早产儿视网膜病变(13%与22%);值得注意的是,因EPICure1(1995年)纳入的EPI胎龄均≤25周,因此该队列无胎龄≥26周EPI严重并发症的数据[24-25]

近年来,我国EPI救治质量也有很大提高。天津市2011年至2017年NICU的数据显示,存活EPI严重并发症为早产儿视网膜病变(3期及以上需要治疗的早产儿视网膜病变发病率为10/19)、支气管肺发育不良[发病率为15.3%(36/235)]、新生儿坏死性小肠结肠炎[≥Ⅱ期,发病率为24.7%(58/235)]、脑室内出血(Ⅲ~Ⅳ级)和/或脑室周围白质软化[发病率为9.4%(22/235)];随着胎龄增加,早产儿视网膜病变、支气管肺发育不良、严重败血症发病率呈降低趋势,胎龄<25周者早产儿视网膜病变、支气管肺发育不良、严重败血症发病率分别为41.7%、58.3%和66.7%,明显高于胎龄25周以上者(14.8%、13.0%和22.4%)[11]。2013年至2014年全国15家NICU的138 240例早产儿中,出院前无严重并发症存活率在24周为0/11,25周为8%(2/25),26周后显著升高,为60.6%(20/33),27周为53.2%(42/79),28周为62.3%(124/199),29周为67.9%(218/321),30周为79.1%(351/444),31周为85.8%(556/648)[16]

但一项回顾性研究调查了2010年至2019年我国31个省的三级医院NICU EPI出院前并发症的数据,结果显示合并1项及以上并发症的发生率为72.4%;胎龄21~25周EPI占总EPI比例从2010年的13.7%(33/241)上升到2019年的19.5%(323/1 656);同时,胎龄21~25周的EPI脑室内出血(Ⅲ~Ⅳ级)的风险显著高于胎龄26~27周者(26.3%与10.2%)[15]

EPI远期并发症主要有神经系统发育异常、脑性瘫痪、认知行为障碍、精神心理障碍和视/听障碍等。发达国家(澳大利亚、英国和瑞典)的不同研究显示,EPI远期轻度、中度和重度残疾的数据非常相似,且与EPI胎龄密切相关。维多利亚新生儿协作组关于EPI远期并发症的前瞻性观察性队列研究显示,915例EPI中有499例随访至8岁,其中17%有神经系统损伤,包括中度和重度脑性瘫痪、智力水平显著低于足月儿(小于2SD)、失明及失聪;胎龄22~27周EPI远期神经系统损伤发生率分别是100%(22周)、30.0%(23周)、21.1%(24周)、18.9%(25周)、17.6%(26周)及12.1%(27周)[26]。英国一项研究纳入576例胎龄<27周EPI并随访至3周岁,结果显示EPI神经系统损伤的发生率随着胎龄增加而显著降低(P<0.001):45%(22~23周)、30%(24周)、25%(25周)和20%(26周);除了神经系统损伤风险,EPI远期大运动、视/听、认知和交流能力发育障碍发生率也随胎龄增加而显著降低:26%(22~23周)、15%(24周)、15%(25周)和10%(26周)[27]。瑞典一项基于国家人群的前瞻性队列随访研究显示,经过积极救治,73%的EPI可伴轻度残疾或无残疾生存,这一比例在胎龄22周者为40%,23周者为49%,24周者为67%,25周者为73%,26周者达83%[28]。生长发育方面,胎龄23~25周的EPI儿童早期(10~12岁)身高、体重和头围等发育均显著落后于同龄足月儿[29]。另外,EPI也与学龄期需要接受特殊教育相关,胎龄22~25周EPI需要接受特殊教育的比例显著高于胎龄≥26周EPI[30]。世界范围内,考虑到不同研究的纳入人群时间、随访时长、评估方式等影响,EPI远期并发症的发生率差异较大,严重神经系统损伤发生率为17%~48%,胎龄<26周的EPI严重神经系统损伤的发生率明显高于胎龄≥26周的EPI[31]

我国尚缺乏EPI远期结局的大样本数据,有限的小样本队列研究显示,神经系统发育异常的发生率与国外基本相近。我国一项研究纳入51例EPI,随访至纠正胎龄18~24个月,结果显示46例完成随访的患儿中11例(23.9%)发生精神运动发育障碍,其中2例(4.3%)脑性瘫痪[32],但该研究未具体说明这些发生并发症患儿的具体胎龄。


四、早产相关的医疗花费

与足月儿相比,早产儿的家庭及社会经济负担明显增加。国外一项研究分析了早产儿从出生至18岁期间的医疗花费,结果发现早产儿额外费用主要发生在生后住院期间,占所有医疗花费的92%[33]。而早产儿住院医疗花费主要与NICU入住天数及呼吸支持治疗时长等有关[34]。来自荷兰的4个队列研究(包括1项前瞻性队列及3项早产多中心随机队列)分析了早产儿(胎龄24~36周)的医疗花费,结果显示胎龄24周单胎早产儿所需的医疗花费约88 052欧元;随着胎龄增加,花费将明显减少,当胎龄从24周延长到26周时,医疗花费减少了16 231欧元;当胎龄进一步从26周延长至28周,费用进一步减少了11 039欧元[34]。随着救治技术及水平的提高,医疗花费可能会逐步降低,但我国很少有医疗花费方面的研究报道。


五、总结

随着围产医学的发展,早产儿生存能力的极限胎龄不断提前。1991年,根据极早产儿的存活率,《日本母亲保护法》规定的早产生存阈值从24周下调为22周并延续至今[35]。而考虑到<24周EPI存活率低且严重致残率高,英国仍设定24周为早产下限。而在某些欧洲国家,考虑到胎龄26周以下的EPI残疾风险高,早产下限孕周被定义为26周[36]。近年来,我国NICU发展迅速,EPI救治数量及质量也有了显著提升,为早产儿的积极救治作出了重要贡献。虽然我国早产下限孕周设定尚未改变,但根据全球和我国目前已有证据,在知情同意基础上,鼓励积极救治胎龄≥26周的EPI是合理可行的。同时,我国需要开展以人群为基础的早产发生率、存活率、残疾率的研究,以及提高EPI存活率、降低严重并发症等治疗方法的研究,并加强对EPI的随访工作,为实现我国早产下限孕周的前移提供参考数据。

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本文引用格式:唐慧荣, 胡娅莉. 超早产儿的救治现状与思考[J]. 中华围产医学杂志, 2023, 26(6): 448-452. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20220809-00763.