2023年AJOG专家述评：第二产程中华医学会围产医学分会

第二产程又称为胎儿娩出期，是指宫口完全扩张（开全）到胎儿娩出。在此阶段，当胎儿通过产道时，会发生下降和旋转的重要机转。在大多数正常分娩中，下降开始于第一产程的潜伏期，此时子宫颈围绕胎儿先露部分开始扩张。一旦宫颈口扩张到胎头的最大直径并且无法再触及，则认为宫口开全，从而宫颈对胎头的阻力作用被消除。胎头如果没有正常下降，宫颈扩张是有限的，因此，宫口开全可以被视为正常胎头下降和宫颈扩张的里程碑。评估第二产程是否正常的最常见方法是测量其持续时间，但相比于通过测量时间衡量产程进展情况，测量胎先露下降更有意义。为了正确评估第二产程进展并对必要的干预做出合理判断，其准确的临床识别和辨别胎儿下降模式的差异是必需的。有三种可以明显识别第二产程异常类型：胎先露下降延长、胎先露下降停滞和下降失败。本文就第二产程阶段临床医务人员应该重点评估的几个要点问题进行了综述评价，旨在为第二产程的评估和管理提供参考依据。

一、临床头盆评估

在导致难产的四大因素中，产力、胎方位及精神心理因素是可变的因素，产道（特别是骨产道）、胎儿体重等是不变的因素。骨盆的解剖特征对分娩过程的影响是显而易见的，骨产道的大小是决定分娩是否顺利的重要因素。事实上，在胎儿和骨盆大小正常的情况下，临床上很少发生难产，这表明骨产道异常是难产的真正原因，尤其是胎先露下降异常。

关于人类骨盆结构的临床概念是通过20世纪30年代Caldwell和Moloy的大量观察而概括出来的。他们的成果以及当时骨盆X照影的广泛使用造就了一代产科医生，他们将分娩机转知识和X射线骨盆测量的结果视为评估分娩的重要工具。但随着剖宫产技术的完善及普及，随之而来的是住院医师培训中不再强调骨盆检查，这使得人们忽视了头盆关系对产科管理的重要性。幸运的是，静态的头盆关系评估除了X线及MRI等影像学检测骨盆大小外，还包括简单易行的骨盆测量、宫高腹围测量和借助B超测量。目前最常使用超声来评估胎儿下降并帮助确定阴道分娩的预后，该评估可以经阴唇或会阴测量耻骨联合和胎头之间形成的角度来预测阴道分娩有一定价值，这种方法是否会被证明等同于或优于熟练的阴道检查还有待观察。分娩机制受到许多其他因素的影响，包括胎儿大小、胎头塑形能力、骨盆关节活动能力、子宫收缩力、盆腔软组织因素、胎头屈曲程度和胎轴，只有巧妙地组合和分析这些信息，才能做出明确的临床判断。凌萝达教授提出头位分娩评分法堪称经典，但仅凭低分仍然不能作为难产诊断和剖宫产的指征，因此动态的头盆关系评估，也就是“试产”，被认为是最终检验头盆关系的有效方式。

二、第二产程评估

评估第二产程是否正常的最常见方法是测量其持续时间。大多数第二产程的研究及其与结果的关系都使用此参数，临床指南也是如此。然而，使用时间评估产程忽略了第二产程主要事件的重要性，即下降和旋转。第二产程持续3小时中有持续胎头下降的阴道分娩，与没有胎头下降的分娩母婴预后有很大不同。前者是一种正常、经常发生的情况，预计会安全的自然分娩，但后者代表一种可识别的临产异常（即胎先露下降停滞），使母亲和胎儿面临相当大的风险。因此，单纯根据第二产程的持续时间来定义第二产程是否延长的共识毫无意义，并且过于简化了第二产程的复杂性。在一项针对第二产程持续时间超过3小时的新生儿预后的研究中，不良结局主要局限于具有明显产程异常的分娩，即分娩失败、胎先露下降延长或下降停止。

20世纪50年代，Friedman 先后报道了600例初产产妇的产程时限，创建了产程图并建立了异常产程时限，成为六十多年来全球绝大部分产科工作人员管理产程的金标准。随着分娩人群的变化和产程管理的有效实施使得既往的产程时限受到质疑。2010年，Zhang等回顾性分析美国19个医疗中心的62415例单胎头位自然临产且顺产、母胎结局良好的数据，基于此，越来越多的专家达成共识，制定了新产程标准，其中第二产程持续时间要求初产妇不超过3小时（硬膜外阻滞下不超过4小时），经产妇不超过2小时（硬膜外阻滞下不超过3小时）。采用新产程可提高阴道分娩率、降低剖宫产率，然而有研究表明第二产程的延长还可带来初产妇阴道助产频率的显著上升、严重会阴撕裂伤、产后出血、肩难产、新生儿严重酸中毒并进入新生儿重症监护病房的比率增高。此外，人们还担心第二产程的持续时间过长可能会增加伴有尿失禁和性功能障碍的盆底功能障碍性疾病的患病率。因此在应用新产程时，应加强对母儿的监测，提高对头盆不称的临床识别能力，防止不必要的延长第二产程对母儿产生的伤害。

产程进展的临床评估应包括定期评估胎方位、胎先露位置和胎头塑形程度。这些应该通过连续绘制产程图和用于衡量安全阴道分娩预后的新模式来记录。本文图解难产（图1）从临产到最大扩张斜率阶段，胎先露下降几乎没有进展。当达到最大扩张斜率，胎头下降通常开始加速，而当宫颈扩张的减速阶段或第二产程开始时，下降通常已变成线性。一旦主动下降开始，胎儿先露部分通常会以恒定的速度下降，直到骨盆底。然后下降速度减慢，因为头部需要延伸到耻骨联合下方并穿过会阴。三种不同的胎先露下降异常可以经临床鉴定。“胎先露下降失败”是当第一产程潜伏期或第二产程开始时尚未出现胎儿下降时即可诊断。这种情况与头盆不称的可能性相关性非常高，特别是当已经使用缩宫素滴注后依旧发生这种情况。当进入下降曲线的活跃部分后，胎头下降以低于可接受的正常极限的速度（初产妇为1厘米/小时，经产妇为2厘米/小时）线性持续，就会出现“持续下降”。“胎先露下降停滞”被定义为在胎先露下降的活跃阶段开始后超过1小时胎先露停止下降。胎先露下降异常经常未被识别或被错误诊断，从而导致不必要或延迟干预的可能。胎先露下降的延长和停滞往往伴随类似的宫颈扩张延长和停止，这都是由于相同因素造成的。在这些情况下，应始终考虑头盆不称的可能，并且应由经验丰富的检查者进行适当的临床头盆测量。此外，在没有真正头盆比例失调的情况下，胎方位不正可能会导致胎先露下降障碍。过度椎管阻滞、绒毛膜羊膜炎、乳膜炎、产妇肥胖或内在肌层异常可能会降低子宫收缩，这也与胎先露下降异常有关。应鼓励及时诊断和治疗胎先露下降异常，这样做将有助于防止不必要的长时间待产和徒劳的产力推动。现有的最佳证据表明，在第二产程期间应该基于仔细评估母体和胎儿的状况以及胎先露下降的进展后再做出是否剖宫产终止产程的决定，而不仅仅是第二产程超过时间阈值。本文（图2）展示了基于这一原则的用于管理第二产程的流程。较长的第二产程可能意味着需要评估是否有严重的产程障碍，忽视诊断和治疗胎先露下降异常可能会给母亲和婴儿带来不良后果。

图1：胎先露下降异常

图2：第二产程管理

A，胎头下降率的评估基于对胎先露位置的连续观察。一旦在第一产程后期或第二产程开始下降并达到最大坡度，初产妇的下降速度通常应至少为1厘米/小时，经产妇的下降速度通常应至少为2厘米/小时。如果低于这个标准，则诊断为“持续性胎先露下降缓慢”，这种情况约25%发生了头盆不称。B，需要进行详细的头盆测量以确定是否可能存在头盆不称。如果持续性胎先露下降缓慢和检查结果相结合表明极有可能出现头盆不称，则剖腹产是合理的。C，如果缺乏支持性临床证据，则寻找可能抑制产程进展的因素。如果没有发现，滴注缩宫素也不太可能提高胎先露下降速度，继续待产观察更好。如果给予更多的时间待产和屏气用力，通常会以相同的缓慢速度进一步胎先露下降。如果充分待产，最终有望安全阴道分娩。D，如果存在抑制产程进展的因素，例如过度镇痛或高传导阻滞，则减轻这些抑制因素可能会重新建立更正常的胎先露下降速度。或者滴注缩宫素可以提高进展速度。如果不是，但又严重影响分娩结局，可以考虑剖腹产。E，在第一产程末期或第二产程即开始时，胎先露应当会持续下降，直到胎先露完全到达骨盆底。如果胎先露下降停止超过1小时，则诊断“胎先露下降停滞”，并通过头盆测量评估是否存在头盆不称。如果可能存在头盆不称，请进行剖腹产。F，如果进入第二产程时未能像正常情况那样开始胎先露的下降，则诊断“胎先露下降失败”。这种异常通常与头盆不称有关，请进行彻底的头盆测量。G、如果有令人信服的证据表明头盆不称，则需要剖腹产；如果没有，通过滴注缩宫素增强子宫收缩可能会有所帮助。改编自Cohen等人。第二产程。《美国妇产科杂志》2022年。

三、用力方式、分娩体位

近年来，人们在第二产程使用各种用力方法以减轻产妇盆底压力表示了相当大的兴趣。有两个问题受到了特别的关注:(1)当母亲用力时，什么样的方法对母亲和胎儿来说最安全?(2)是否应该在宫颈完全扩张时就开始积极用力，还是应该推迟到母亲感到强烈的盆底压力时才开始?

相对于宫口开全后立即用力，“延迟用力”是指鼓励产妇在宫颈完全扩张后不要用力，直到她有强烈用力冲动后才用力，其基本原理是，大多数女性在胎头降到骨盆深处之前，不会有强烈的向下用力冲动，在此之前强烈的屏气用力是相对低效的，在胎头完全下降之前保存她的体力对产妇来说是更好的，这是一种合理的方法。在一项随机试验中，有硬膜外镇痛的妇女分别在第二产程立即用力与延迟用力，结果是她们的自然分娩率没有差异，但延迟用力分娩组第二产程较长，绒毛膜羊膜炎发生率较高。另一项关于第二产程立即用力与延迟用力的随机对照试验表明，延迟用力组的阴道助产率显著降低、自然分娩率升高，但更多的新生儿出生时动脉血气分析pH<7.10。根据我们目前的知识，这两种用力方法对大多数女性来说都是合理和安全的，但当孕妇有医学指征避免出现血压剧烈波动或胎儿氧合受损时应当避免持续屏气用力。“自发用力”的方法最近比较热门，指的是孕妇张开声门，不屏住呼吸，这往往会比更积极的持续屏气用力导致较长的第二产程，但没有明显对母亲或新生儿的不利影响。在一项随机研究中，使用屏气用力动作妇女的第二产程比“自发用力”的妇女更长。因此，在没有任何证据表明任何特定的用力技巧有明显好处的情况下，允许产妇用她觉得最舒服的方式用力似乎是合理的，但在胎先露下降速度减慢或停止的分娩中，强制的屏气用力动作可能更有价值，但这种可能性尚未经过临床试验验证。但若第二产程时间长，持续的屏气用力动作可能会使胎儿缺氧，并可能增加立即和长期盆底损伤的风险。

对于哪种分娩体位能够带来最有效、最舒适的第二产程，目前存在分歧。许多研究都采用某种形式的直立姿势（站立、坐着或蹲着），但现代西方产科普遍回避直立姿势，特别是当频繁的阴道助产和会阴切开术出现，截石位被认为是最适合的体位。随着这些助产技术应用逐渐减少，如今自由分娩姿势的使用更加普遍。直立姿势可以通过扩大一些骨盆径线和优化向下压力的力量来帮助胎头下降，蹲下可以使棘突间直径增加，大多数女性会增加1.5厘米，这为胎先露穿过中骨盆提供了很大的优势。硬膜外麻醉带来的运动阻滞可能会限制直立体位的选择，因此有许多人主张侧卧位，其可能有利于用力和分娩，它对大多数女性来说是舒适的，避免体位性低血压和减少胎盘循环血量，并最大限度地减少了胎头着冠时会阴损伤的风险。总的来说，在第二产程随着胎头的下降，胎头、脐带受到挤压，子宫收缩增加和母体强烈屏气用力也可能会减少子宫血流量，造成胎心率减慢、胎儿血Ph值降低，因此第二产程中应避免长时间仰卧位分娩以免加剧产妇、胎儿酸中毒的发生，对于大多数孕妇来说，侧卧、半坐、坐、蹲或直立姿势是更可取的，与此同时也应鼓励产妇选择她在应对宫缩时感到最镇定和舒适的体位。

总结

1.准确识别和评估胎先露下降异常对于评估第二产程的进展，并判断是否需要进行干预是必要的。

2.用于评估第二产程进展的最常用方法是测量其持续时间。然而，通过研究胎先露位置与持续之间的变化关系可以获得更有用的诊断和预后信息。

3.第二产程中可分为三种明显的下降异常：胎先露下降失败、胎先露下降停滞和胎先露下降延长。

4.骨盆的骨质和软组织的解剖学结构影响第二产程的进展。因此，临床头盆评估是一项重要的技能，每个从事产科工作的人都应该重拾和熟练地发展这项技能。

5.对胎先露下降异常的评估必须结合其他临床情况和检验结果进行具体分析。

6.胎先露下降异常可能是由于头盆不称、镇痛或麻醉过度、胎方位异常或影响子宫收缩的因素（如孕妇肥胖、高龄、子宫感染和既往剖腹产）引起的。

参考文献略