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超早产儿早期高血糖症发生情况及危险因素分析

发布时间: 2024-02-22 10:43:45 浏览次数: 348来源:中华新生儿科杂志

摘要


目的

分析超早产儿(extremely preterm infants,EPI)早期高血糖症的发生情况及危险因素。


方法

选择2018年1月至 2021年12月南京市妇幼保健院出生并收治于新生儿科的胎龄<28周超早产儿进行回顾性研究,根据是否发生早期高血糖症(生后1周内)分为高血糖组和非高血糖组,采用单因素及Logistic回归分析超早产儿发生早期高血糖症的危险因素。


结果

共纳入218例超早产儿,高血糖组70例(32.1%),非高血糖组148例(67.9%)。胎龄<25周超早产儿早期高血糖症发生率为10/20,出生体重≤700 g超早产儿早期高血糖症发生率为11/16。高血糖组胎龄及出生体重低于非高血糖组,1 min及5 min Apgar≤7分比例高于非高血糖组,差异均有统计学意义(P<0.05)。Logistic回归分析显示,出生体重增加(OR=0.995,95%CI 0.993~0.997,P<0.05)是超早产儿早期高血糖症的保护因素,男婴(OR=2.512,95%CI 1.232~5.123,P<0.05)、生后1周内使用血管活性药物(OR=2.687,95%CI 1.126~6.414,P<0.05)、母亲妊娠期高血压(OR=14.735,95%CI 1.578~137.585,P<0.05)是超早产儿发生早期高血糖症的危险因素。


结论

超早产儿早期高血糖症的发生率高,出生体重低、男婴、生后第1周内使用血管活性药物、母亲妊娠期高血压可增加早期高血糖症风险。


随着我国早产儿救治水平的提高,胎龄<28周超早产儿的救治存活率也逐年提高1]。超早产儿/超低出生体重儿发育极不成熟,极易发生糖代谢紊乱2],生后1周内早期高血糖症发生率为20%~86%3, 4]。早期高血糖症可显著增加早产儿死亡率5],并可影响早产儿远期生长发育和神经系统发育6, 7]。目前尚缺乏足够的高质量远期预后证据指导早产儿早期高血糖症的临床管理,超早产儿高血糖的最佳管理策略尚不清楚8]。本研究分析超早产儿早期高血糖症的发生情况及危险因素,为采取有效的防治措施提供证据支持。

对象和方法

一、研究对象

选择2018年1月至 2021年12月南京市妇幼保健院新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit,NICU)收治的超早产儿进行回顾性研究。入选标准:(1)胎龄<28周;(2)本院出生且生后12 h内收入NICU;(3)住院时间≥7 d。排除标准:(1)先天性遗传代谢病或发育畸形;(2)临床资料不完整。根据生后1周内是否发生高血糖分为高血糖组和非高血糖组。本研究经南京市妇幼保健院伦理委员会审查批准(宁妇伦字[2018]54号)。

二、研究方法

1.资料收集:通过查阅电子病历收集相关资料。(1)患儿一般情况:性别、胎龄、出生体重、Apgar评分;(2)患儿血糖相关资料:生后第1周血糖及治疗情况,包括高血糖出现时龄、持续时间、高血糖时肠外营养葡萄糖输注速度(简称糖速)、胰岛素治疗情况;(3)患儿住院期间治疗及并发症情况:生后第1周呼吸支持、药物(糖皮质激素、血管活性药物、布洛芬、肺表面活性物质)、肠外营养量(脂肪乳、氨基酸)及生后第1周常见并发症如出血性疾病(肺出血、消化道出血)、低体温、自发性肠穿孔、早发型败血症、颅内出血等发生情况;(4)母亲相关资料:生育年龄、分娩方式、是否多胎妊娠、合并绒毛膜羊膜炎、产前应用激素、妊娠期并发症(妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、妊娠期甲状腺功能减退症)等。

2.血糖检测方法:采用拜尔拜安康血糖仪测定末梢全血微量血糖(FAD葡萄糖脱氢酶法)。生后第1周每天至少测量3次空腹末梢血糖;对发生高血糖症的患儿,每1~2 h测量末梢血糖。

3.肠外营养方案:超早产儿入院后立即予统一的肠外营养支持方案,24 h持续输注。第1天起始液体量70~100 ml/(kg·d),糖速4 mg/(kg·min),氨基酸1.5~2.0 g/(kg·d),脂肪乳0.5~1.0 g/(kg·d);如能耐受,糖速每日增加1~2 mg/(kg·min),氨基酸增加1.0~2.0 g/(kg·d),最大增至3.5~4.0 g/(kg·d),脂肪乳增加0.5~1.0 g/(kg·d),最大增至3.0~3.5 g/(kg·d)。

4.相关定义及诊断标准:(1)高血糖症:12 h内至少2次末梢微量血糖>7.0 mmol/L(125 mg/dl)9],早期高血糖症指生后1周内发生的高血糖4];(2)新生儿疾病如肺出血、消化道出血、低体温、自发性肠穿孔、早发型败血症、颅内出血诊断均参照《实用新生儿学》第5版9];(3)绒毛膜羊膜炎、妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、妊娠期甲状腺功能减退症等诊断均参照《妇产科学》第9版10]

三、统计学方法

应用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。非正态分布的计量资料以MQ1Q3)表示,组间比较采用秩和检验;计数资料以例(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。危险因素的多因素分析采用二分类 Logistic逐步回归。P<0.05为差异有统计学意义。


结果


一、一般情况

研究期间共收治273例超早产儿,因7 d内出院或死亡51例、疑似染色体异常1例、非12 h内入院3例共排除55例,最终纳入218例,无小于胎龄儿,其中男婴143例(65.6%),胎龄26.7(26.0,27.4)周,出生体重945(818,1 053)g。高血糖组70例(32.1%),非高血糖组148例(67.9%)。

二、早期高血糖症发生情况

218例超早产儿中共70例(32.1%)发生早期高血糖症,胎龄<25周、25~25+6周、26~26+6周、27~27+6周超早产儿早期高血糖症发生率分别为50.0%(10/20)、32.4%(11/34)、43.5%(27/62)、21.6%(22/102),出生体重≤700 g、701~800 g、801~1 000 g、>1 000 g超早产儿高血糖症发生率分别为68.8%(11/16)、54.3%(19/35)、31.8%(28/88)、15.2%(12/79)。

高血糖组高血糖症的发生时间为生后24.0(16.8,26.0)h,持续时间4.0(2.0,5.3)d。发生早期高血糖症时的血糖水平为9.7(8.1,11.8)mmol/L,发生高血糖时肠外营养中糖速为4.0(4.0,5.0)mg/(kg·min),使用胰岛素治疗共30例(42.9%)。非高血糖组按肠外营养方案增加糖速,研究期间血糖正常,未监测糖速。

三、超早产儿早期高血糖症危险因素的单因素分析

单因素分析显示,高血糖组患儿胎龄、出生体重均低于非高血糖组,而男婴、生后1 min和5 min Apgar评分≤7分、母亲妊娠期高血压比例高于非高血糖组,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组双胎、剖宫产、产前使用足疗程激素治疗、母亲年龄≥35岁及合并妊娠期糖尿病、甲状腺功能减退症、绒毛膜羊膜炎比例比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表12

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与非高血糖组相比,高血糖组患儿生后第1周需机械通气、生后72 h内撤机失败、接受血管活性药物比例更高,禁食时间更长、首次开奶时间更晚,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组生后第1周接受肺表面活性物质、布洛芬、糖皮质激素、肠外营养中氨基酸及脂肪乳量、以及生后第1周常见并发症比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3

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四、超早产儿早期高血糖症危险因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入Logistic回归模型中,结果显示,出生体重增加是超早产儿发生早期高血糖症的保护因素,男婴、母亲妊娠期高血压、生后第1周内使用血管活性药物是超早产儿发生早期高血糖症的危险因素。见表4

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讨论


超早产儿生后早期极易出现高血糖症,尤其是生后第1周,可能与超早产儿胰腺发育极不成熟、胰岛素合成受限,以及肝脏对胰岛素的敏感性降低有关。此外,早产儿外周胰岛素敏感组织如脂肪组织和骨骼肌明显少于足月儿,外周葡萄糖摄取减少11, 12],以及过量的葡萄糖输注、对应激和感染的反应性调节等3],均参与了超早产儿早期高血糖症的发生。


国外研究报道极低出生体重儿或极早产儿高血糖发生率为20%~86%3]。Gonzalez等13]研究显示,极早产儿高血糖症发生率为48.5%。Beardsall等4]研究发现,生后第1周80%的极低出生体重儿血糖超过8 mmol/L,32%超过10 mmol/L。另一项对胎龄<27周超早产儿的研究发现,30%以上的早产儿生后2周内至少有1次血糖超过10 mmol/L6]。本研究结果显示,超早产儿早期高血糖症的发生率为32.1%,其中,胎龄<25周的超早产儿高血糖症发生率为50.0%,出生体重≤700 g的超早产儿高血糖症发生率高达68.8%,随胎龄、出生体重增加高血糖症发生率逐渐下降。目前多数研究认为出生体重是极早产儿/极低出生体重儿早期高血糖症的独立影响因素4,14]。本研究多因素Logistic回归分析亦证实,出生体重增加是早期高血糖症发生的保护因素。但也有研究认为出生体重影响不大,胎龄与高血糖症的发生呈负相关15, 16],可能与该两项研究对象均为超低出生体重儿,而本研究对象为超早产儿有关。总之,对胎龄越小、出生体重越低,尤其是出生体重≤700 g的超早产儿,生后早期应更加积极地监测血糖水平。


本研究还发现,男婴、生后第1周使用血管活性药物是超早产儿发生早期高血糖症的危险因素。既往有研究分析了88例早产儿的胰岛素分泌水平,结果显示在相同的血糖水平下,女婴的胰岛素分泌水平明显高于男婴17]。而血管活性药物可减少胰岛素分泌、增加胰岛素抵抗,从而升高血糖水平18]。既往有研究在调整胎龄、出生体重等相关因素后发现,血管活性药物与极低出生体重儿早期高血糖症的相关性最高4];Sabzehei等14]研究也发现多巴胺是极低出生体重儿发生高血糖症的独立危险因素。


妊娠期高血压是妊娠期最常见的并发症之一,全球2%~8%的妊娠并发子痫前期19, 20],也是导致胎儿宫内生长受限和早产的重要原因之一21]。妊娠期高血压可致早产儿成年后患2型糖尿病、高血压和心脏代谢疾病的风险明显增加22, 23]。本研究结果显示,母亲妊娠期高血压是超早产儿发生早期高血糖症的独立危险因素,虽目前未见相似研究报道,但国内有研究发现妊娠期高血压是新生儿胰岛素敏感性降低的重要原因24],可能与高血压导致胎盘功能减退、胎盘供血不足致胎儿营养物质缺乏、生长速率减慢和外周胰岛素敏感性降低有关,具体机制还有待更深入的研究。


本研究中所有超早产儿入院后均按统一肠外营养方案进行,高血糖组患儿发生高血糖时糖速仅4.0(4.0,5.0)mg/(kg·min)。尽管有研究认为限制糖速可降低超低出生体重儿高血糖症发生风险25],但更多研究证实糖速对血糖水平影响不大。Beardsall等4]对188例极低出生体重儿的研究发现,糖速与不同程度的高血糖之间均无相关性。Zamir等6]研究发现,糖速对超早产儿血糖影响很小。肠外营养中氨基酸和脂肪摄入量也可影响早产儿生后早期血糖水平,氨基酸可以增加胰岛素的分泌,并减少肝糖原的生成,而脂肪可以限制葡萄糖氧化并促进糖异生。有研究发现,与对照组[2.5 g/(kg·d)]相比,高剂量氨基酸组[4.0 g/(kg·d)]超低出生体重儿高血糖症发生率显著降低26]。也有研究表明,肠外营养中脂肪摄入量是极低出生体重儿发生高血糖症的独立危险因素14]。但本研究中两组超早产儿生后早期氨基酸、脂肪乳摄入量相近,与其他研究结果不一致可能是因为其他研究比较了肠外营养中不同营养素摄入量对血糖的影响。一项对极低出生体重儿的随机对照研究也显示,正常氨基酸组[2.4 g/(kg·d)]、氨基酸加脂肪乳剂组[2.4 g/(kg·d)+2~3 g/(kg·d)]、高剂量氨基酸加脂肪乳剂组[3.6 g/(kg·d)+ 2~3 g/(kg·d)]生后1周内血糖差异无统计学意义27]。综上,肠外营养方案与早产儿早期高血糖症的相关性有待进一步探讨。


超早产儿早期高血糖症发生率高,应积极防治妊娠期高血压、减少早产和低出生体重的发生,对有高危因素的超早产儿应及时干预和监测血糖。本研究为超早产儿早期高血糖症的单中心回顾性分析,病例数不多,未来需多中心、大样本的前瞻性研究来明确超早产儿早期高血糖症的相关危险因素。


引用本文: 孙小凡, 辜楠, 韩树萍, 等.  超早产儿早期高血糖症发生情况及危险因素分析 [J] . 中华新生儿科杂志, 2023, 38(1) : 18-22. DOI: 10.3760/cma.j.issn.2096-2932.2023.01.005.