讨  论

子宫颈机能不全为临床诊断性疾病，此类孕妇常因妊娠中期超声检查发现子宫颈外口扩张而就诊，常需行子宫颈环扎术。紧急宫颈环扎术是子宫颈机能不全孕妇延长妊娠时间，防止流产、极早产发生的重要手段。本研究中纳入的85例孕妇均行紧急子宫颈环扎术，单胎妊娠52例，抱婴回家36例（69%，36/52）。双胎妊娠33例，至少抱一婴回家24例，抱婴回家率73%（24/33），单胎与双胎总体延长妊娠时间40.0 d（18.0，78.0 d），其中活产组延长妊娠时间65.0 d（36.0，89.5 d），与加拿大妇产科医师协会（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）指南报道的延长孕周4~9周相似 ^［ 2 ］ ，且本研究中所有孕妇环扎术中均无医源性胎膜早破发生。

急性子宫颈机能不全中80%与羊膜腔内炎症及宫内感染密切相关 ^［ 2 ］ 。Yoo等 ^［ 6 ］ 回顾性分析了62例妊娠18~27周无临床症状的子宫颈机能不全或子宫颈长度<25 mm者，结果发现，<妊娠32周分娩率为40.3%（25/62），其中，<妊娠32周分娩者宫内感染的发生率为24.0%（6/25），胎盘组织绒毛膜羊膜炎的发生率为75.0%（18/24）。Lee等 ^［ 7 ］ 对52例妊娠中期无明显诱因宫口扩张≥1.5 cm的孕妇的羊水标本进行检验，提示81%（42/52）的孕妇存在羊膜腔内炎症反应，8%（4/52）的孕妇病原体培养阳性。紧急子宫颈环扎术的成功很大程度取决于亚临床宫内感染的程度，如果存在羊膜腔内微生物侵犯，环扎术可能增加术后胎膜早破、孕妇败血症、成人呼吸窘迫综合征等的风险 ^{［ 1 ， 15 ］} 。因此，紧急子宫颈环扎术前评估羊膜腔内炎症状态是至关重要的。2019年，SOGC《子宫颈机能不全与子宫颈环扎术临床实践指南》提出，紧急子宫颈环扎术前进行羊膜腔穿刺评估宫内炎症或感染，可能有利于提高手术获益 ^［ 2 ］ 。Kiefer等 ^［ 16 ］ 建立羊水炎症评分，发现高羊水炎症评分可预测妊娠34周前分娩。更重要的是，该团队的进一步研究发现了该评分在指导短子宫颈孕妇选择治疗方案中的价值 ^［ 17 ］ ，但其模型的建立基于子宫颈长度≤25 mm的孕妇，不适用于宫口扩张孕妇。Cobo等 ^［ 18 ］ 提出的预测模型对甄别7 d内分娩的高风险人群并尽快制定相应治疗措施有重要意义，然而此模型的建立基于的孕妇中位孕周为28.6周，中位子宫颈长度11 mm，不适用于发病孕周更早且宫口扩张的孕妇。因此，如何评估羊水炎症状态及其与紧急子宫颈环扎术后妊娠结局的关系，仍困扰着临床医师。本研究通过单因素logistic回归分析筛选孕妇外周血及羊水中多项炎症指标，发现羊水中多项炎症指标是不良结局的影响因素，进一步的多因素logistic分析发现，羊水WBC及TNF-α与不良结局的关系最密切。考虑到环扎术孕周、宫口扩张程度对妊娠结局的潜在影响，通过列线图证实了由羊水WBC、TNF-α、环扎术孕周及宫口扩张程度4项预测因素构建的模型对术后不良结局具有较好的预测价值。本研究基于子宫颈外口无痛性扩张，且扩张≥1 cm的孕妇，所得结果有助于紧急子宫颈环扎术前综合评估此类孕妇环扎术的获益。