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羊水炎症因子与紧急子宫颈环扎术孕妇妊娠结局的关系
引用本文:吴琳祥, 包琳, 祝丽琼, 等. 羊水炎症因子与紧急子宫颈环扎术孕妇妊娠结局的关系[J]. 中华妇产科杂志, 2024, 59(7): 522-529. DOI: 10.3760/cma.j.cn112141-20240229-00132.
摘要 目的探讨羊水和外周血中炎症因子水平与紧急子宫颈环扎术孕妇妊娠结局的关系,寻找预测术后不良妊娠结局的指标。 方法采用病例对照研究,收集2013年1月1日至2019年7月31日于中山大学孙逸仙纪念医院住院,妊娠16~28周因子宫颈外口扩张行紧急子宫颈环扎术的孕妇,选取其中围术期行羊膜腔穿刺术并检测羊水中炎症因子的孕妇共85例。根据是否抱婴回家,分为不良结局组(28例)与活产组(57例)。采用单因素logistic回归分析寻找不良妊娠结局的相关危险因素,进一步行多因素logistic回归分析建立预测不良妊娠结局的列线图。 结果(1)与活产组比较,不良结局组孕妇行紧急子宫颈环扎术的孕周较早[分别为(23.7±1.8)、(22.9±1.9)周],宫口扩张程度较大(中位数分别为2.0、3.0 cm),分娩孕周较早[分别为(32.8±4.0)、(25.2±2.0)周]、延长孕周时间较短(中位数分别为65.0、13.5 d),分别比较,差异均有统计学意义( P均<0.05)。(2)不良结局组紧急子宫颈环扎术围术期羊水中肿瘤坏死因子α(TNF-α)、白细胞介素(IL)1β、IL-6、IL-8、IL-10及术后外周血C反应蛋白(CRP)水平显著高于活产组( P均<0.05);而环扎术前及术后孕妇外周血白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比,以及术前CRP水平的差异均无统计学意义( P均>0.05)。(2)单因素logistic回归分析显示,羊水WBC、TNF-α、IL-1β、IL-2受体(IL-2R)、IL-6、IL-8、IL-10、术后外周血CRP、环扎术孕周及宫口扩张程度与不良结局相关( P均<0.05),多因素logistic回归分析显示,仅羊水WBC、TNF-α为不良结局的独立危险因素。(3)结合临床实践,综合羊水TNF-α、WBC、环扎术孕周及宫口扩张程度构建多因素logistic回归模型,绘制列线图及校准曲线,提示该多因素logistic回归模型对不良结局的预测价值良好,曲线下面积为0.811(95% CI:0.697~0.926),预测不良结局的敏感度为0.792,特异度为0.852,阳性预测值为0.679,阴性预测值为0.912。 结论紧急子宫颈环扎术围术期羊水WBC、TNF-α、IL-1β、IL-2R、IL-6、IL-8、IL-10与不良结局相关,其中羊水WBC及TNF-α关系最密切。而围术期母体外周血检查指标与不良结局无明显相关性。综合羊水TNF-α、WBC、环扎术孕周及宫口扩张程度构建的列线图对不良结局有良好的预测作用。 讨 论 一、紧急子宫颈环扎术的治疗效果 子宫颈机能不全为临床诊断性疾病,此类孕妇常因妊娠中期超声检查发现子宫颈外口扩张而就诊,常需行子宫颈环扎术。紧急宫颈环扎术是子宫颈机能不全孕妇延长妊娠时间,防止流产、极早产发生的重要手段。本研究中纳入的85例孕妇均行紧急子宫颈环扎术,单胎妊娠52例,抱婴回家36例(69%,36/52)。双胎妊娠33例,至少抱一婴回家24例,抱婴回家率73%(24/33),单胎与双胎总体延长妊娠时间40.0 d(18.0,78.0 d),其中活产组延长妊娠时间65.0 d(36.0,89.5 d),与加拿大妇产科医师协会(Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada,SOGC)指南报道的延长孕周4~9周相似 [ 2 ] ,且本研究中所有孕妇环扎术中均无医源性胎膜早破发生。 二、羊水炎症因子与紧急子宫颈环扎术后妊娠结局的关系 急性子宫颈机能不全中80%与羊膜腔内炎症及宫内感染密切相关 [ 2 ] 。Yoo等 [ 6 ] 回顾性分析了62例妊娠18~27周无临床症状的子宫颈机能不全或子宫颈长度<25 mm者,结果发现,<妊娠32周分娩率为40.3%(25/62),其中,<妊娠32周分娩者宫内感染的发生率为24.0%(6/25),胎盘组织绒毛膜羊膜炎的发生率为75.0%(18/24)。Lee等 [ 7 ] 对52例妊娠中期无明显诱因宫口扩张≥1.5 cm的孕妇的羊水标本进行检验,提示81%(42/52)的孕妇存在羊膜腔内炎症反应,8%(4/52)的孕妇病原体培养阳性。紧急子宫颈环扎术的成功很大程度取决于亚临床宫内感染的程度,如果存在羊膜腔内微生物侵犯,环扎术可能增加术后胎膜早破、孕妇败血症、成人呼吸窘迫综合征等的风险 [ 1 , 15 ] 。因此,紧急子宫颈环扎术前评估羊膜腔内炎症状态是至关重要的。2019年,SOGC《子宫颈机能不全与子宫颈环扎术临床实践指南》提出,紧急子宫颈环扎术前进行羊膜腔穿刺评估宫内炎症或感染,可能有利于提高手术获益 [ 2 ] 。Kiefer等 [ 16 ] 建立羊水炎症评分,发现高羊水炎症评分可预测妊娠34周前分娩。更重要的是,该团队的进一步研究发现了该评分在指导短子宫颈孕妇选择治疗方案中的价值 [ 17 ] ,但其模型的建立基于子宫颈长度≤25 mm的孕妇,不适用于宫口扩张孕妇。Cobo等 [ 18 ] 提出的预测模型对甄别7 d内分娩的高风险人群并尽快制定相应治疗措施有重要意义,然而此模型的建立基于的孕妇中位孕周为28.6周,中位子宫颈长度11 mm,不适用于发病孕周更早且宫口扩张的孕妇。因此,如何评估羊水炎症状态及其与紧急子宫颈环扎术后妊娠结局的关系,仍困扰着临床医师。本研究通过单因素logistic回归分析筛选孕妇外周血及羊水中多项炎症指标,发现羊水中多项炎症指标是不良结局的影响因素,进一步的多因素logistic分析发现,羊水WBC及TNF-α与不良结局的关系最密切。考虑到环扎术孕周、宫口扩张程度对妊娠结局的潜在影响,通过列线图证实了由羊水WBC、TNF-α、环扎术孕周及宫口扩张程度4项预测因素构建的模型对术后不良结局具有较好的预测价值。本研究基于子宫颈外口无痛性扩张,且扩张≥1 cm的孕妇,所得结果有助于紧急子宫颈环扎术前综合评估此类孕妇环扎术的获益。 三、孕妇外周血炎症指标与紧急子宫颈环扎术后妊娠结局的关系 本研究发现,紧急子宫颈环扎术围术期孕妇外周血WBC、NE百分比对不良结局无显著影响,造成不良妊娠结局的主要因素为宫内感染或炎症。多数学者认为,单独应用孕妇外周血炎症指标对宫内感染或炎症的早期诊断价值有限 [ 19 , 20 , 21 ] 。已有研究探讨孕妇外周血WBC、NE百分比、CRP、降钙素原等在宫内感染、胎儿炎症反应综合征中的诊断价值,结果发现预测价值不理想 [ 19 ] 。另一项纳入了121例妊娠24~34周未足月胎膜早破(preterm premature rupture of membrane,PPROM)孕妇的前瞻性研究中,孕妇外周血WBC、CRP、IL-6等与组织学绒毛膜羊膜炎(HCA)的相关性分析发现妊娠合并HCA的PPROM孕妇外周血IL-6、CRP、干扰素诱导蛋白10(IP-10)水平明显升高;经多因素回归分析,调整混杂因素后仅有IL-6和IP-10是有意义的预测因子,但诊断准确率较低(AUC为0.56) [ 21 ] 。 本研究中,紧急子宫颈环扎术后第1天不良结局组孕妇外周血CRP水平显著高于活产组,单因素logistic回归分析发现环扎术后CRP是不良结局的影响因素,但从统计学上讲,此时并未排除其他混杂因素,尤其是羊水炎症指标的干扰。进而,在明确术后CRP与各羊水炎症指标不存在多重共线性的前提下,将上述指标纳入多因素回归分析,结果提示在排除羊水炎症指标的干扰下,环扎术后孕妇外周血CRP不是不良妊娠结局的预测因素。同时,术后CRP对妊娠结局的预测价值ROC曲线的AUC小于以环扎术孕周、宫口扩张程度、羊水WBC、羊水TNF-α建立的预测模型。虽然以环扎术孕周、宫口扩张程度、羊水WBC、羊水TNF-α建立的预测模型的敏感度、特异度均高于环扎术后孕妇外周血CRP模型,但由于部分医疗机构不具备羊膜腔穿刺术和炎症因子检测的条件,在实际应用中将受到限制。在有条件行羊膜腔穿刺术的医疗机构,可以考虑开展羊水WBC及TNF-α的检测,以更好的评估紧急子宫颈环扎术的预后。然而,此预测模型如何应用于子宫颈机能不全伴宫口扩张孕妇的临床管理,评估不同风险状态下紧急子宫颈环扎术与期待治疗的风险和获益,如何指导抗生素应用、评价抗生素的治疗效果,仍需前瞻性研究进一步探讨。 综上所述,紧急子宫颈环扎术围手术期羊水WBC、TNF-α、IL-1β、IL-2R、IL-6、IL-8、IL-10与妊娠结局密切相关,尤其是羊水WBC和TNF-α。而孕妇外周血的炎症指标对妊娠结局无明显影响。综合羊水WBC、TNF-α、环扎术孕周及宫口扩张程度构建的列线图对不良妊娠结局有良好的预测作用。 利益冲突 所有作者声明无利益冲突 参考文献:略