【摘要】

目的

分析早产儿脐动脉置管的临床应用和并发症情况。

方法

选择2021年１月至2022年12月北京大学第一医院新生儿重症监护病房成功留置脐动脉导管（umbilical arterial catheter，UAC）的早产儿为研究对象，按照出生体重分为<1 000 g组、1 000~1 499 g组和≥1 500 g组，对其围生期资料、UAC留置及使用情况、UAC相关并发症情况、UAC相关并发症的危险因素等进行回顾性分析。

结果

研究期间共有39例早产儿留置UAC，胎龄29.3（27.3，30.4）周，出生体重1 100（900，1 310）g。“高位”置管采用置管长度（cm）=4 ×体重（kg）+ 7和置管长度（cm）=3×体重（kg）+ 9两种公式计算后的平均值确定置管长度。置管后胸腹X线片显示，30例（76.9%）管端位置恰当，6例（15.4%）管端位置高，3例（7.7%）管端位置低（均为T10，1例调整为“低位”置管使用）。<1 000 g组、1 000~1 499 g组和≥1 500 g组管端位置恰当的比例分别为80.0%、76.5%和71.4%，差异无统计学意义（P>0.05）；3组UAC留置时长和UAC常规拔除比例比较，差异亦无统计学意义（P>0.05）。非常规拔除UAC共9例（23.1%），包括动脉痉挛4例，家长放弃治疗2例，导管尖端移位、腹胀、死亡各1例。21例以0.9%的氯化钠配置1 U/ml肝素0.5~1 ml/h持续动脉输注，5例发生高钠血症，降低氯化钠浓度后血钠正常。4例UAC置管后出现动脉痉挛的患儿表现为一侧下肢皮肤颜色改变，拔除UAC后下肢皮肤颜色恢复正常。

结论

UAC对于早产儿的救治是重要且安全的，但临床应用中仍需警惕其相关并发症的发生。

研究期间共41例早产儿进行UAC置管，39例成功，2例失败。置管成功的39例早产儿胎龄29.3（27.3，30.4）周，其中<28周13例（33.3%），28~29周12例（30.8%），30~31周8例（20.5%），32~36周6例（15.4%）。出生体重1 100（900，1 310）g，其中超低出生体重儿15例（38.5%），极低出生体重儿17例（43.6%）。男21例（53.8%），单胎28例（71.8%），母亲妊娠期糖尿病12例（30.8%），妊娠期高血压11例（28.2%）。1、5、10 min Apgar评分分别为 6.0（5.0，9.0）、10.0（8.0，10.0）和10.0（9.0，10.0）分。8例在气管插管T-piece正压通气下转入NICU。

1 000~1 499 g组和≥1 500 g组胎龄大于<1 000 g组，≥1 500 g组母亲年龄大于<1 000 g组，<1 000 g组1 min Apagr评分低于1 000~1 499 g组，差异有统计学意义（P<0.05）；各组其余基本资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

早产儿体重越大，UAC置管长度越长，差异有统计学意义（P<0.001）；39例早产儿均采用“高位”置管公式计算置管长度，置管后X线片显示，30例（76.9%）管端位置恰当，6例（15.4%）管端位置高，3例（7.7%）管端位置低（均为T10，1例调整为“低位”置管使用）；各组管端位置恰当比例、UAC留置时长、UAC常规拔除比例比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

非常规拔除UAC 9例（23.1%），其中<1 000 g组4例，包括家长放弃治疗2例，动脉痉挛2例；1 000~1 499 g组3例，包括UAC留置3 d管端由T10移位至T12 1例，动脉痉挛2例；≥1 500 g组2例，原因分别为患儿死亡和腹胀。

21例使用0.9%氯化钠配置1 U/ml肝素0.5~1.0 ml/h经UAC持续输注，其中5例（23.8%）由于高钠血症逐渐降低配置肝素的氯化钠浓度，<1 000 g组、1 000~1 499 g组及≥1 500 g 组分别为2例、2例、1例，差异无统计学意义（P>0.05）。使用0.45%氯化钠（5例）和0.3%氯化钠（13例）配置肝素的早产儿均未发生高钠血症和低钠血症。

4例在UAC置管后出现一侧下肢动脉痉挛，<1 000 g组和1 000~1 499 g组各2例，温敷对侧肢体均无缓解，拔除UAC后下肢皮肤颜色均恢复正常，未发生肢体梗死，见表3和图1、2。

本研究对单中心早产儿UAC的临床应用及并发症发生情况进行回顾性研究，结果显示，按两种公式^[18]计算后的平均值计算置管长度，<1 000 g组、1 000~1 499 g组及≥1 500 g 组管端位置恰当的比例分别为80.0%、76.5%和71.4%；23.1%的患儿非常规拔除UAC；以0.9%氯化钠配置肝素持续动脉输注的早产儿中23.8%发生高钠血症；发生下肢动脉痉挛的4例患儿拔除UAC后下肢皮肤颜色均恢复正常。

通过UAC置管可持续监测动脉血压并指导休克治疗，还可反复取血进行动脉血气分析及其他实验室指标的检验，在危重早产儿的救治中至关重要。本研究中UAC置管的患儿38.5%为超低出生体重儿，43.6%为极低出生体重儿，53.8%合并新生儿窒息，41.0%合并早发败血症，28.2%合并休克，均为危重早产儿。

本研究以参考文献中UAC“高位”置管管端位于T6~9为管端位置恰当^［10］，但亦有文献报道T10 是可接受的管端位置^{［10，24］}。由于“低位”置管可能导致低位脊髓梗死和瘫痪，“高位”置管缺血及血栓形成并发症少、可用性较好、留置时间较长、不增加颅内出血或死亡等严重并发症发生率，因此推荐使用“高位”置管^{［10，19］}。本研究所有患儿均按照“高位”置管计算置管长度，置管过程顺利，置管后X线片显示位置低的3例（7.7%）管端均位于T10。

“高位”置管长度的计算常采用基于体重的计算公式，但管端位置的准确率并不理想。Lean等^［25］前瞻性研究中评估的11种不同UAC置管长度计算方法的准确率为51.0%~73.8%，置管长度（cm）=3 ×体重（kg）+9的准确率为62.1%，置管长度（cm）=4 ×体重（kg）+ 7的准确率为57.3%，置管长度（cm）=肚脐到肩锁关节的距离的准确率最高，为73.8%。本研究按两种公式^［18］计算后的平均值，管端位置恰当比例为76.9%，高于文献中各种计算方法的准确率，而且在超低出生体重儿中准确率可达80.0%。2021年，国外一项研究提出新的计算方法^［24］，出生体重≤ 1 500 g置管长度（cm）= 0.004 7×出生体重（g）+7.38，出生体重>1 500 g置管长度（cm）= 0.001 7 ×出生体重（g）+ 11.85，采用该计算方法，管端位置准确率可达90%，但该计算方法尚未得到其他研究的验证，亦未在我国验证。管端位置不恰当可增加UAC相关并发症的风险，在未来的研究中可尝试不同的计算方法提高置管准确率。

UAC相关并发症发生率为5.5%~32%^{［2, 3, 4, 5, 6］}，除管端位置不恰当外，还包括损伤血管出现假性动脉瘤或主动脉穿孔、导管尖端移位、导管脱出或断裂、导管相关性血流感染、出血（内/外）、血栓形成、器官/肢体缺血或梗死等并发症。本研究中，1例患儿UAC留置3 d后管端由T10移位至T12，故拔除。动脉痉挛是UAC相关的一项并发症，管端位置恰当与否均可出现，本研究中4例患儿在UAC置管后出现一侧下肢动脉痉挛，发生率为10.3%，应引起关注。4例动脉痉挛的患儿中，2例管端位置恰当，1例偏高，1例为T10，因此，无论管端位置是否恰当，均应密切关注。有文献报道动脉痉挛可经温敷对侧肢体引起反射性血管扩张而缓解^［10］，但本研究中4例患儿经温敷对侧肢体后均无好转，拔除导管后好转，未出现严重并发症。另外，置管后短期内发生皮肤颜色等改变，应考虑血管痉挛，如果在延长使用UAC期间出现，需警惕血栓^［26］。Ergaz等^［27］的前瞻性研究显示，发生UAC相关血栓的患儿胎龄更小，出生体重更低，导管留置时长更长。亦有研究报告足月儿UAC相关动脉血栓形成的患儿存在围生期窒息或败血症史^{［28, 29］}。本研究中，虽然未发生血栓形成等并发症，但有血管并发症组与无血管并发症组比较，胎龄和出生体重较小、早发败血症发生率较高、母亲妊娠期高血压比例较高、置管后管端位置恰当的比例较低，差异无统计学意义考虑与有血管并发症组病例数较少有关，因此仍应警惕这类患儿发生血管相关并发症。

文献报道UAC留置时长为3~14 d^［6，26］，但UAC相关并发症与长时间留置UAC相关。O'Grady等^［22］发表的预防血管内导管相关感染的指南中推荐，不再需要UAC时或出现任何下肢血管功能不全的征象时应尽快拔管，而且UAC留置时间最好不超过5 d。指南推荐使用肝素盐水持续输注维持UAC通畅^［10］，但本研究发现使用0.9%氯化钠配制肝素的患儿，23.8%出现高钠血症，而使用0.45%和0.3%氯化钠配制肝素的患儿均未发生高钠血症，亦未发生低钠血症。早产儿肾脏对水、电解质的调节功能相对不成熟，生后前几天相对少尿，而且存在显著的皮肤隐性失水，此时经UAC输注0.9%氯化钠配制的肝素，容易发生高钠血症。因此，临床中应注意配置肝素的氯化钠浓度，肠外营养中适当减少钠的补充，并注意监测血钠情况。

本研究为单中心研究，例数较少，但对UAC留置及并发症发生情况等进行了分析，对不同出生体重的患儿进行了分析，而且发现了4例动脉痉挛患儿，为临床UAC的使用及监测提供了一定借鉴。