摘要

子宫颈癌是妊娠期最常见的妇科恶性肿瘤之一，总体发病率较低，临床虽不常见，但流行病学研究显示其发病率不断上升。其症状常与妊娠相关疾病混淆，易误诊或漏诊。妊娠合并子宫颈癌的临床管理极具挑战性，需要兼顾母胎、平衡肿瘤与妊娠的关系，以获得最佳结局。近年妊娠合并子宫颈癌的诊治理念和策略也有很大变化，本文结合国内外权威指南、专家共识及文献报道对其进行阐述。

【关键词】妊娠；宫颈肿瘤；疾病管理

遵循宫颈细胞学/高危型人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）检测、阴道镜检查、组织学活检的“三阶梯”原则。

与普通人群基于高危型HPV核酸检测的筛查方法有别，妊娠期以宫颈细胞学为主。《中国子宫颈癌筛查指南（一）》推荐，对于从未接受过或未进行规范子宫颈癌筛查以及恰好到筛查时间需要再次筛查的妊娠女性，均建议在首次产检时进行单独宫颈细胞学检查或联合筛查^［8］。妊娠期细胞学筛查异常率约1% ～5%^［9］。我国一项纳入27 230例妊娠期子宫颈癌筛查的研究报道，细胞学检查异常者占8.12%，其中369例接受阴道镜检查及宫颈活检，15例为浸润癌，114例为高级别病变，提示妊娠期宫颈癌筛查的必要性及重要的临床意义^［10］。

由于妊娠期激素作用使得间质腺体增生、基底细胞增殖、细胞出现异形性，可能被误诊为高级别鳞状上皮内病变而造成假阳性^{［4，9，11］}。此外，妊娠期蜕膜细胞的A-S反应病理表现为细胞核增大伴核仁突出，空泡形成，易被误判为异常细胞甚至高级别病变^［12］。因此建议临床医生尽可能在申请单上提供详细的妊娠信息，并由更有经验的细胞学医生阅片。

近年来一些新的检测方法逐步应用于临床，如p16/Ki-67细胞学双染检测^［13］、人工智能宫颈癌筛查系统^［14］等助力病理医生提升细胞学诊断准确性和效率，对于妊娠期筛查可能会有应用前景和优势。

妊娠期转诊阴道镜指征与非妊娠期相似。（1）病史异常：不明原因的非产科因素阴道流血、流液。（2）体征异常：临床查体怀疑浸润癌。（3）筛查异常：细胞学筛查结果为不除外高级别鳞状上皮内病变的不典型鳞状细胞、高级别鳞状上皮内病变、非典型腺细胞、原位腺癌者风险较高，应立即转诊阴道镜。

在雌孕激素的作用下，妊娠期子宫颈鳞-柱交界外移，有利于观察，但间质水肿，腺上皮增生，黏液增加和蜕膜样反应，视觉上呈息肉样突起，加上宫颈血管化增加使得阴道镜图像更为复杂，容易过度诊断^［2，15］。

妊娠期阴道镜检查旨在识别和排除浸润癌，高级别上皮内病变对于妊娠及母儿结局并不构成威胁，不推荐孕期治疗，指南建议每12～24周复查细胞学及阴道镜，出现更严重病变时可再次活检^［16-18］。尽管活检不增加不良妊娠结局，但妊娠期宫颈血运丰富，更易出血，造成患者忧虑，应在阴道镜监视下于病变最重处定位活检，最大程度提高准确率，避免反复活检。子宫颈管搔刮术和子宫内膜活检可能导致不良妊娠结局和不可控制的出血，应避免使用^［8，16］。

妊娠期行宫颈锥切术出现妊娠丢失、不可控制的出血、宫内感染等严重并发症的风险较高，不作首选推荐，仅在经过细胞学检查或阴道镜宫颈活检高度怀疑为浸润癌，且需要更多组织样本明确诊断时进行。有学者认为早孕期宫颈充血不明显，适合行锥切术^［19］，但多数研究显示孕早期锥切术导致流产率高，推荐在妊娠14～20周实施为宜，24周后发现应延迟至胎儿成熟、结束分娩后再评估^［3］。

妊娠期子宫颈癌的分期与非妊娠期相同，目前临床多采用国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）2018年分期系统^［20］，本文中所有分期均采用该分期系统。

（1）孕周：确诊时的孕周是决定是否适合继续妊娠的重要因素，也是选择不同治疗方案的关键。不同指南设定的界值不尽相同，多数以20～25周作为不同处理方案的分界^{［2-3，26］}。临床工作中应结合分期、淋巴结状态、患者年龄、生育情况、胎儿发育情况等综合判断，采取不同的治疗策略。

（2）母体和胎儿：对于有继续妊娠意愿的患者还需要评估是否存在其他妊娠禁忌证、合并症以及是否能接受化疗等；孕期常规超声评估胎儿发育、脐血流及大脑中动脉血流、羊水、生物物理评分等，了解有无胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫等情况。

不继续本次妊娠时参照非妊娠期处理，是否需要在治疗前终止妊娠取决于孕周和肿瘤分期。早期宫颈癌可行根治性手术的患者，早孕期可在保留胎儿在宫内的情况下手术，孕中晚期可先剖宫取胎再手术，我国专家共识推荐妊娠26周以前可以直接手术^［3］。对于有手术禁忌证或晚期宫颈癌的患者，孕早期可直接同期放化疗，孕中晚期推荐先终止妊娠后再放化疗。妊娠24～28周的有生机儿在我国新生儿救治水平较高的医疗机构存活率超过50%，应与患者及家属充分沟通是否积极抢救；妊娠≥28周属于早产范畴，新生儿预后好，应积极救治。如需进行保留生育功能手术，建议先终止妊娠后再择期手术。

对于有强烈继续妊娠意愿的患者，必须做到充分沟通及知情同意，妊娠过程中应严密监护、密切随访。随访包括体格检查、细胞学检查、阴道镜、盆腔MRI、超声以及胎儿检查等，推荐每4～8周行盆腔MRI，每8～12周行阴道镜检查。若病情进展，则及时调整治疗方案。

基于第三次国际共识会议的指南^［2］，对于有继续妊娠意愿的患者以妊娠22周作为分界做不同处理（图1）。2023年中国专家共识^［3］结合我国国情对这部分患者的治疗制定了管理流程。见图2。

妊娠合并子宫颈癌继续妊娠的最终目的是获得新生儿健康存活，即使在孕早期确诊，产科医生也应立即参与管理，评估胎儿有无异常以及有无其他不适宜继续妊娠的产科并发症，整个孕期均需要严密监护母胎，了解胎儿宫内发育情况，包括胎儿畸形的筛查、成熟度的检查及胎心监护等。接受NACT的患者可能更容易出现胎儿生长受限、未足月胎膜早破、早产等，建议每2～4周进行一次超声检查评估胎儿发育、羊水等情况，如出现异常及时干预^［27］。锥切术后流产、自发性早产、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎等发生风险大，需要积极预防感染，严密监测子宫颈管长度和有无宫颈机能不全，当残余宫颈管长度＜25 mm时建议阴道使用黄体酮降低子宫敏感度，减少早产的发生风险。

关于终止妊娠的时机各地区的指南并不统一，应结合胎儿发育成熟度、肿瘤分期、疾病进展及治疗情况、当地新生儿救治能力等因素综合考虑，FIGO建议期待治疗不超过34周^［26］。IGCS&ESGO指南^［2］建议如情况允许可延长到孕37周，以减少新生儿死亡和早产并发症。如早产不可避免，应考虑使用促胎肺成熟药物^［2］。结合我国大部分地区新生儿科对早产儿的救治能力，2023年中国专家共识建议延迟治疗在34周前终止妊娠为宜。如接受NACT，末次化疗与分娩间隔需超过3周，可适当推迟分娩^［3］。

虽然分娩方式是否会对肿瘤造成影响尚有争议，但考虑经阴道分娩可能出现产道梗阻、肿瘤受挤压破裂出血、会阴切口处肿瘤种植等情况，各指南均推荐剖宫产分娩为首选^［2-3］。早期宫颈癌可在剖宫产同时或产褥期后行宫颈癌根治术，腹部切口建议选择腹部正中纵切口^［3，28］。剖宫产子宫切口多选择远离下段，尤其是病灶较大的患者，建议行子宫体部剖宫产，减少肿瘤播散，术中应时刻注意无瘤原则。胎盘应送病理检查，如胎盘存在肿瘤转移，新生儿应由儿科肿瘤专家进行3个月的随访^［2，29］。