图片讲解：耸肩法在肩难产处理中如何应用？每个步骤有何要点？中华医学会围产医学分会

摘要

肩难产是阴道分娩的潜在并发症，增加了母儿受伤的风险。难产的发生率可高达3%，突发性和缺乏可靠的预测因素使肩难产成为产科工作者面临的挑战。

耸肩法包括以耸肩的方式进行后肩操作（和成人耸肩动作类似，让后肩向前向内倾）和以头-肩为整体的180度旋转，以解决肩难产问题。

耸肩操作如果成功，可能会降低新生儿产伤的风险。有3例肩难产案例在使用后肩耸肩法后问题得到解决。由于耸肩法时间花费少，因此当一线操作失败时，有必要考虑这一方法。

01定义

头位阴道分娩时，胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出胎肩，需用额外的产科干预完成分娩者。

02背景

肩难产是一种与危险因素相关的不可预测事件，比如巨大儿、母亲糖尿病、既往肩难产史、过期妊娠、新生儿性别为男性和急产或延长的第二产程。肩难产可能导致母儿受伤。传统上，肩难产首选McRoberts法来解决，同时配合耻骨联合上加压来解除前肩的嵌顿。如果肩难产在该系列操作后仍未解决，耸肩法可作为管理肩难产、分娩新生儿的替代方法。

03方法

耸肩法遵循以下步骤进行操作（图1A-E）：

1 当发生肩难产时，一只手将胎儿颈部向前肩屈曲，另一只手滑入后肩，胎背在产妇左侧用左手，胎背在右侧用右手（图A）。

2 以拇指和食指环绕握住后肩（图B）。

3 拇指和食指在后肩腋窝处会合，呈钳状，类似于“ OK”手法（图C）。

4 将后肩移至耸肩位置（注意抬高后肩），将腋窝向新生儿头部方向牵拉，同时向内压缩后肩，使肩部向阴道口方向收缩。箭头代表后肩位置移动方向（图D）。

5 将头部恢复到新生儿身体轴线的方向，以形成头肩整体，一只手持续保持对后肩的牵拉和压缩，用另一只手，固定住头部；使压缩的肩膀（后肩）和头部作为一个整体，沿胸部（面部）方向旋转180度。箭头表示头肩整体的逆时针旋转（图E）。

6 旋转后，前肩转到了后方，从嵌顿的位置移出，此时分娩以最小的向外牵引力进行。箭头表示新生儿分娩（图F）。

04讨论

1、从历史进程来看，文献和学术会议上介绍的肩难产管理策略：

1942年提出Woods法。

1964年，Rubin法作为减小双肩径的方法被使用。

Woods法和Rubin法都属于旋肩法。临床工作中发现这些方法并不总是有效，它只是简单的转动两肩膀的位置，操作中发现肩膀仍然嵌顿于耻骨联合上方，难产无法解决。此外，在某大型队列研究显示，这两种操作与较高的损伤率相关。

McRoberts法于1983年开始实施，目前被认为是处理肩难产的第一步操作。

ACOG目前建议处理肩难产从McRoberts法和耻骨联合上加压开始，成功率为24%~62%。如不成功，经验性的推荐娩后肩作为第二步操作，成功率84％。

文献提到另一种有用的技术为胎头回纳法（zavanelli法），在采用一线操作手法失败后立即进行，成功率很高。

2、耸肩法的优势：

肩难产产伤的总发生率约为5.2%，其中大部分是臂丛、肱骨和锁骨损伤。当遇到McRoberts法和耻骨联合上加压未能解决的肩难产时，后肩的分娩是一种可能的操作，但它要求新生儿的手划过胸部。这在巨大儿或狭窄的母体骨盆结构中可能非常困难。在这个过程中的暴力性尝试可能导致新生儿肱骨或锁骨骨折。

耸肩法如同成人耸肩一样，其原理是使后肩向内向前倾，减小了双肩径，并且该方法不涉及对后手的操作，需要的骨盆空间小，对于肱骨和锁骨的损伤小。

臂丛神经由颈C5～8与T1神经根组成，耸肩法将后肩和头部作为整体旋转，可以避免臂丛受到额外的牵引力。一旦头-肩整体旋转180度，分娩将迅速进行，无需等待后肩完全娩出。该方法的要求是后肩能够向新生儿头部下方耸肩。耸肩动作对臂丛神经是没有拉伸的，因为牵引的方向是朝向头部。

按照文章建议，头肩整体的旋转方向是朝向新生儿的面部，则在旋转过程中，受嵌顿的前肩将向新生儿的胸部移动，同样，对臂丛神经也不会有明显的牵拉作用。但需注意的是，在某些情况下，后肩可能被骶岬限制，不能行耸肩操作。根据作者的经验，在发生这种情况的两个案例中（本文未讨论），重新使用McRoberts法使前肩得以娩出。在该种情况下，先娩前肩可能更利于分娩。

耸肩法是一种可以作为任何产科医生管理肩难产的措施。因为这种操作只用到产科医生的手，不使用其他工具，所以在模拟训练中很容易学习到，在难产的情况下也可以使用。