本文引用格式：张培, 张媛, 王青青, 等. 产时超声指标预测胎头吸引产术的难易程度[J].中华围产医学杂志, 2025, 28(3): 194-202. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20240428-00317.

本研究为前瞻性队列研究。研究对象为2021年2月至2022年12月在中山大学附属第三医院产科住院，且根据产程进展和母胎情况，有胎头吸引产术的指征并在术前接受产时超声检查的单胎产妇。排除孕前有严重基础疾病者、孕周<37周者、拒绝行产时超声检查者及产前超声提示胎儿畸形者。本研究通过了本院伦理委员会的审核（中大附三医伦［2021］02-372-01）。所有参与本研究的产妇均签署知情同意书。

1.胎头吸引产术前准备：术者按照中华医学会妇产科学分会产科学组发布的“阴道手术助产指南（2016年）”^［1］进行充分的术前评估和准备，包括手术适应证、胎儿估计体重、骨盆大小、胎头高低、胎方位、羊水性状、麻醉及会阴侧切等；并做好吸引产失败的预案。

2.产时超声检查的仪器：本研究使用的彩色超声诊断仪的型号为GE Voluson P8，探头型号RAB2-6-D，为2～5 MHz宽频带凸体探头。经会阴测量时用一次性薄膜手套覆盖超声探头，并使用安而碘Ⅲ型皮肤消毒液进行表面消毒。

3.胎头吸引器：采用Kiwi胎头真空吸引器（美国Clinical Innovations， LLC），规格型号：VAC-6000MT），为一次性使用耗材。

4.测量产时超声指标：在放置胎头吸引器前10 min内进行产时超声指标测量。测量指标包括胎方位，以及宫缩间歇期和宫缩期的AOP和HPD。ΔAOP=宫缩期AOP－宫缩间歇期AOP，ΔHPD=宫缩期HPD－宫缩间歇期HPD。

超声指标测量的方法参考2018年ISUOG指南^［4］，采用经腹和经阴道等2种方式进行。（1）胎方位：主要通过经腹超声成像，以胎儿脊柱、眼眶、颅中线及小脑等与母体骨盆的关系进行判断。（2）AOP和HPD：通过经会阴超声测量。将探头置于会阴部正中矢状切面并显示耻骨联合长轴，测量耻骨联合长轴线与耻骨联合下方胎头颅骨切线之间的角度，即为AOP，以度（°）为单位（图1A）。随后将探头旋转90°取横切面，紧压会阴皮肤，测量胎头颅骨光环最低点至会阴的最短距离，即为HPD，单位为cm（图1B）。AOP和HPD均测量3次，取平均值。所有检查均由3位已接受产时超声培训的胎头吸引产手术操作医师独立完成（包括2位高年资产科主治医师和1位产科主任医师）。

5.分组标准：根据以下标准将接受胎头吸引产术的产妇分为2组：（1）吸引产容易组（简称容易组）：指经过1～2次牵引即成功分娩者。（2）吸引产困难组（简称困难组）：指出现以下任一情况者：牵引≥3次，吸杯脱落≥2次，牵引时间≥10 min，或吸引产失败改为产钳助产或中转剖宫产。

6.资料收集：通过采集病史、体格检查、查阅电子病历系统，记录产妇的年龄、身高、体重、孕产次、孕周、妊娠合并症和并发症，以及产程情况。在行阴道手术助产前后，记录产时超声数据、胎头吸引产经过、新生儿出生情况，以及新生儿合并症和并发症等数据。孕产妇及新生儿并发症（包括妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、胎儿生长受限、肩难产、会阴裂伤、巨大儿、低出生体重儿、新生儿窒息、新生儿酸中毒和新生儿黄疸等）的诊断标准分别参考第9版《妇产科学》^［5］和《儿科学》^［6］。严重的母儿分娩并发症包括肩难产、严重会阴裂伤（Ⅲ度及Ⅳ度裂伤）、新生儿骨折及新生儿臂丛神经损伤等。

1.样本量估算：采用MedCalc 20.0进行样本量估算。假设预期的受试者工作特性（receiver operative characteristic， ROC）曲线的曲线下面积为0.8，最低能接受的ROC曲线下面积为0.6。当确定统计效能为80%，P<0.05（双侧），困难吸引产比例为30%时，估计的总体吸引产例数为74例，其中容易组52例，困难组22例。

2.数据分析：所有数据使用SPSS 26.0进行统计学分析。采用Shapiro-Wilk检验进行正态分布验证。符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P₂₅～P₇₅）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用χ²检验（或Fisher精确概率法）。采用多因素logistic回归分析筛选困难吸引产的关联因素，预测困难吸引产时，采用ROC曲线。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

本研究共纳入162例行胎头吸引产术的产妇，其中容易组120例，困难组42例，超出预期样本量的要求。本研究的纳入和分组流程见图2。162例产妇的年龄为（30.6±3.9）岁，范围为20~44岁；107例（66.0%）为首次妊娠，139例（85.8%）为首次分娩。除困难组年龄略高于容易组外，2组产妇的身高、孕前和分娩前BMI、分娩孕周、孕产次、分娩镇痛率和妊娠并发症发生率等项目的差异均无统计学意义。见表1。

1.手术指征：困难组和容易组的手术指征依次为胎儿窘迫［78.6%（33/42）与71.7%（86/120）］、母体因素需要缩短第二产程［14.3%（6/42）与15.8%（19/120）］和第二产程延长［7.1%（3/42）与12.5%（15/120）］。2组手术指征分布差异无统计学意义（Fisher精确概率法，P=0.643）。

2.胎方位：困难组与容易组吸引产术前的枕前位、枕横位及枕后位的占比分为52.4%（22/42）与63.3%（76/120）、28.6%（12/42）与15.8%（19/120）、19.0%（8/42）与20.8%（25/120）（χ²=3.30，P=0.204），在胎头娩出时的占比分别为78.6%（33/42）与85.8%（103/120）、9.5%（4/42）与5.0%（6/120）、11.9%（5/42）与9.2%（11/120），差异均无统计学意义（Fisher精确概率法，P=0.347）。

3.胎头位置及产时超声指标：胎头吸引产术前均行阴道检查确认宫口开全及胎头位置。困难组与容易组的胎头位置均在坐骨棘下2.0～2.5 cm，2组差异无统计学意义。困难组在宫缩间歇期和宫缩期的AOP及ΔAOP分别小于容易组，而困难组宫缩间歇期和宫缩期的HPD及ΔHPD大于容易组，差异均有统计学意义。见表2。

1.分娩过程：在困难组中，7例因吸引器脱杯2～3次，及时改为产钳助产分娩。2组第一、二、三产程时长差异均无统计学意义。见表3。

2.母儿并发症：在困难组中，4例发生了严重的母儿分娩并发症。（1）2例发生肩难产，其中1例新生儿出生体重4 100 g，发生重度窒息；另外1例新生儿出生体重3 700 g，发生肱骨骨折。2例新生儿经过积极处理预后良好，未发生远期并发症。（2）1例吸引产失败改产钳助产后发生膀胱阴道瘘，立即请泌尿外科医生手术修补。该产妇术后愈合良好，未发生远期生殖道瘘。（3）1例吸引产失败改产钳助产后发生Ⅲ度会阴裂伤，予以分层缝合后伤口愈合良好。在容易组中，除1例发生肩难产并发新生儿轻度窒息（新生儿出生体重3 250 g）外，其他产妇均未发生严重的母儿分娩并发症。

困难组阴道裂伤率高于容易组［47.6%（20/42）和29.2%（35/120）］，差异有统计学意义（χ²=4.72，P=0.030）。困难组与容易组产后出血发生率分别为11.9%（5/42）与8.3%（10/120），差异无统计学意义（Fisher精确概率法，P=0.539）。2组均无吸引产不成功改剖宫产分娩者。

3.新生儿结局：2组产妇分娩新生儿的性别、出生体重、Apgar评分、脐动脉血气分析和转新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit， NICU）比例等差异均无统计学意义。困难组发生头皮血肿的比例高于容易组。2组新生儿其他并发症发生率差异均无统计学意义。见表4。

1.单指标预测困难吸引产：分别使用宫缩间歇期AOP、宫缩期AOP和ΔAOP，宫缩间歇期HPD、宫缩期HPD和ΔHPD预测困难吸引产的ROC曲线下面积、界值、灵敏度和特异度见表5和图3。

2.多指标预测困难吸引产：将分娩前可能影响吸引产手术难易程度的变量，包括产妇年龄、产次、分娩前BMI、胎方位、胎头位置、宫缩间歇期和宫缩期AOP和HPD、ΔAOP、ΔHPD、新生儿体重，采用多因素logistic回归分析，最终筛选出与困难吸引产关联的3个独立变量，包括产妇年龄、宫缩期AOP和HPD（表6）。采用ROC曲线检验多因素模型对困难吸引产的预测价值，结果模型的曲线下面积为0.808（95%CI：0.734～0.882）（P<0.001）；当取最大约登指数（0.487）时，该模型预测困难吸引产的灵敏度和特异度分别为0.762（95%CI：0.696～0.828）和0.725（95%CI：0.656～0.794）。见图4。

分娩是产科工作的重要组成部分，安全分娩是医患双方共同的目标。产程中正确、及时的监护和处理，对减少手术干预、改善母儿预后和促进安全分娩至关重要。既往主要依靠阴道指检判断产程进展。该方法主观性较强，产妇疼痛不适感明显，且反复阴道检查会增加宫内感染风险^［7］。产时超声主要采用经腹和/或经会阴扫描来判断胎方位及胎先露位置，连续扫描还可形成胎儿在骨盆及产道内的运动轨迹^［4］，不但提高了产程监护的有效性和安全性，还将抽象的产程进展转为“可视化”的动态过程，更有利于医患沟通及临床教学。

产时超声主要观察和测量的指标包括胎方位、AOP、HPD、胎头方向及宫口扩张等^［4］。临床实践表明，AOP和HPD的测量操作流程简单，重复性强，且与操作者经验无关^［8-10］，故可以作为产时超声评估胎头位置最常用的指标。本研究结果也显示，吸引产困难组中宫缩间歇期和宫缩期AOP均小于容易组，HPD则正好相反；然而，术者阴道指检判断的胎头位置在2组间基本一致，再次提示阴道指检的主观性更强，AOP和HPD能更客观地反映胎头位置的高低。

因产程中胎头颅骨重叠、头皮水肿及检查者经验不同，阴道指检判断胎方位的错误率可达20%～70%^［10-12］，而产时超声通过客观图像和简单标志即能准确判断胎方位。然而，也有研究发现，产时超声可能会增加胎方位异常相关的剖宫产率^［13］。因此，在低危人群中，使用产时超声监测胎方位及产程进展仍有争议。2018年ISUOG指南亦明确指出，不推荐对低危产妇在产程中使用超声监护^［4］。当出现产程进展缓慢或停滞，需要阴道手术助产时，可使用产时超声评估胎方位和胎头位置，以辅助指导产程处理。

快速而熟练的阴道手术助产可缩短分娩时长和胎儿缺氧时间，减少母儿分娩并发症。但阴道手术助产有一定的失败率。系统性评价报道的产钳助产和胎头吸引产的失败率分别为7.9%和13.7%^［14］。本研究胎头吸引产总体的失败率为4.3%（7/162），均发生在困难组，均及时改为产钳助产分娩。多个学术组织的指南提出，胎儿估计体重、骨盆大小、胎头位置的高低和胎方位均是影响阴道手术助产成功率的重要因素^［1-3］。当评估阴道手术助产成功率高时，可尝试使用器械牵引胎头；若2次牵引胎头下降不明显，或未在推荐时间内娩出胎儿时，发生严重母儿围产期并发症的风险明显升高，应果断放弃阴道手术助产，改行紧急剖宫产^［1-3］。因此，寻找预测阴道手术助产难易程度的可靠指标非常重要。由于胎儿估计体重和母体骨盆大小已在进入产程前充分评估，亦无法随产程的进展而改变，故术前准确判断胎头位置和胎方位是产程中的关键。

基于产时超声指标客观性强和重复性高的特点，目前已有多个临床研究评估了AOP在阴道手术助产中的应用价值^［15-18］。在第二产程延长的产妇中，宫缩间歇期与宫缩期AOP预测胎头吸引产成功的最佳界值分别为138.7°与160.9°，灵敏度和特异度分别为86.2%和51.9%、87.1%和74.1%；然而，当以分娩需要≥3次牵引判断为困难吸引产时，AOP在困难组和容易组间无明显差异^［16］。Antonio Sainz等^［17］在初产妇中的系列临床研究结果显示，在非枕后位的病例中，85%的非困难吸引产（≤3次牵引）宫缩期AOP大于128°；AOP在预测复杂性阴道手术助产（即≥3次牵引或发生严重母儿并发症）的最佳界值在宫缩间歇期和宫缩期分别为141.5°和153.5°^［18］；联合AOP和胎儿头围这2个指标可预测87%的复杂性阴道手术助产^［19］。最近一篇meta分析纳入来自9个临床研究的阴道手术助产病例^［20］，发现宫缩间歇期（1 293例）和宫缩期（372例）AOP预测复杂性阴道手术助产或助产失败的灵敏度与特异度分别为0.839和0.808，以及0.767和0.920。然而，由于不同研究中界定复杂性阴道手术助产的标准不同，包括脱杯次数、牵引次数及牵引时间等，导致AOP的最佳界值相差较远，宫缩间歇期为120.0°～145.5°，宫缩期为120.0°～160.9°^［18］。因此，有必要开展更多的临床研究探讨AOP对阴道手术助产的预测价值。

由于胎头吸引产的牵引次数和持续时间与围产儿不良结局密切相关，本研究将助产过程中发生牵引≥3次、或吸杯脱落≥2次、或牵引时间>10 min、或吸引产失败改为产钳助产等情况定义为困难吸引产。结果发现，困难组的AOP平均值在宫缩间歇期和宫缩期分别为138.1°和148.7°，均低于容易组相应的143.8°和157.9°。使用AOP预测困难吸引产时，宫缩间歇期和宫缩期最佳界值为分别为144.5°、154.5°，其灵敏度和特异度分别为0.786和0.525与0.738和0.675，与既往研究结果基本一致，再次说明AOP用于预测胎头吸引产难易程度是有效且可行的。本研究结果还显示，困难组宫缩期AOP的增加幅度也明显低于容易组；使用ΔAOP预测困难吸引产的界值为8.8°时，其灵敏度与特异度分别为0.500与0.867，提示宫缩时胎头下降不佳也是困难吸引产的重要参考指标。

HPD是反映胎头位置高低的间接指标，也是文献报道中评估阴道手术助产常用的指标之一。最近一项meta分析纳入了8个关于HPD预测复杂性阴道手术助产或助产失败的临床研究，发现其预测的灵敏度与特异度分别为0.752和0.685，略低于AOP的预测效果^［20］。同样，因研究设计、分组标准及病例选择等方面存在差异，HPD预测手术助产难易程度的界值变化较大，波动在30～50 mm。本研究结果显示，困难组HPD的平均值在宫缩间歇期和宫缩期分别为3.4和2.8 cm，均分别大于容易组相应的3.2和2.4 cm；使用HPD预测困难吸引产时，在宫缩间歇期和宫缩期最佳界值分别为3.3和2.5 cm，其灵敏度和特异度分别为0.714和0.592，以及0.690和0.717，提示HPD预测困难吸引产有一定效果，但预测价值略低于AOP。

为了提高困难吸引产的预测能力，本研究纳入了多个可能影响吸引产难易程度的指标，包括母体一般情况、阴道检查结果、新生儿体重及产时超声指标，采用多重回归分析发现只有产妇年龄、宫缩期AOP和HPD是困难吸引产的独立影响因素。进一步联合这3个影响因素评价其对困难吸引产的诊断能力，发现其灵敏度和特异度分别为0.762和0.725，均优于单个产时超声指标。从多因素模型的列线图中可以看出，宫缩期AOP对应的风险分值累积范围最广，对发生困难吸引产的预测价值最大，这与本研究中单指标预测困难吸引产的结果一致。

最近一项大样本回顾性临床研究结果提示，阴道手术助产前使用产时超声可提高判断胎方位的准确性，同时减少手术助产相关的新生儿并发症^［21］。产时超声虽然可以指导阴道手术助产，但并不能降低母儿分娩期并发症的风险^［22-23］。本研究比较了吸引产困难组和容易组的母儿并发症的情况，结果提示困难组产妇阴道裂伤率和新生儿头皮血肿发生率高于容易组，而2组产后出血和其他新生儿并发症的发生率差异无统计学意义。因此，产时超声对阴道手术助产相关母儿并发症的影响仍需更多的临床研究探讨。但不可否认，产时超声在产程管理中提供的客观数据具有积极意义，也是保障围分娩期母婴安全的有力工具。

本研究存在一定局限性。首先，本研究中所有产时超声的数据测量由3名医师在行胎头吸引产术前独立完成。虽然该3位操作者均经过一系列产时超声技术培训，但由于阴道助产属于紧急医疗处理，无法等待多位操作者的重复测量，无法评估操作者之间的测量误差。在未来的研究中，可以通过保留术前的测量视频，由不同操作人员对标准切面及测量值进行质量控制，以减少测量误差。其次，与既往研究相比，本研究定义困难吸引产的标准较为保守，可能低估了产时超声指标对困难吸引产的预测价值，降低了2组间母儿结局的差异性。再次，本研究中7例吸引产失败的病例均及时改为产钳助产且成功分娩，无法评估产时超声指标对吸引产失败转紧急剖宫产的预测价值。最后，预测模型的最终验证需通过外部验证完成，未来需要收集足够临床病例进行模型的二次验证。

基于我国产科医生普遍缺乏超声技能培训的现状，产时超声的临床应用在国内尚未普及，同时也加大了临床推广的难度。因此，产时超声在产程监护和阴道手术助产指导方面的临床应用，仍处于综述、摸索和验证阶段^［24］，有待更多的研究给出本土的临床数据。

产时超声在异常产程的监测和临床处理的指导方面具有重要的临床应用价值。使用产时超声指标AOP或HPD预测困难吸引产是可行且有效的，而多因素预测模型的敏感性和特异性更高。当产妇年龄越大、宫缩期AOP越小、HPD越大时，发生困难吸引产的风险越高。

利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突