中华医学会
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摘要
目的
分析新生儿脐静脉置管（umbilical venous catheterization，UVC）/经外周中心静脉置管（peripherally inserted central catheters，PICC）相关心包积液/胸腔积液的临床特征、超声表现及治疗。
方法
选择2022年1月至2024年8月甘肃省妇幼保健院新生儿重症监护病房收治的发生UVC/PICC相关心包积液/胸腔积液患儿的临床资料进行回顾性研究，总结并分析患儿临床特征、超声表现、治疗及转归情况。
结果
研究期间共行深静脉置管528例，其中PICC 218例（41.3%），UVC 310例（58.7%），发生心包积液/胸腔积液10例（1.9%），UVC 7例，PICC 3例，均由床旁超声检查发现。10例患儿中，男4例，女6例；9例早产儿，7例出生体重<1 500 g。发生心包积液/胸腔积液时均有管端异位，其中6例管端位于右心房，1例位于卵圆孔附近，2例位于T2椎体附近，1例位于T9椎体水平；输注液体的渗透压为917.0（807.5，1 011.3）mOsm，中长链脂肪乳2.0（0.8，3.0）g/（kg·d），液量120（80，140）ml/（kg·d），输液速度为5.0（3.3，5.8）ml/（kg·h）。7例发生心包积液，1例为PICC，6例为UVC，平均发生于置管后2.7 d，均表现为心率改变、呼吸困难，均拔除静脉导管，4例行心包穿刺治疗；3例发生胸腔积液，其中1例为UVC，2例为PICC，平均发生于置管后9.0 d，均表现为突然出现呼吸困难，确诊后拔除静脉导管、胸腔穿刺后好转。10例均治愈，其中8例正常出院，2例超早产儿后期因心力衰竭/呼吸衰竭死亡。
结论
出生体重<1 500 g早产儿易发生UVC/PICC相关的心包积液，多发生于置管后3 d内，置管1周后易发生胸腔积液，主要原因为管端异位，置管后应动态超声检查监测管端位置，以便及时纠正管端异位，降低心包积液/胸腔积液发生风险。
脐静脉置管（umbilical venous catheterization，UVC）和经外周中心静脉置管（peripherally inserted central catheters，PICC）是新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）救治危重新生儿的重要技术，可用于长时间输注肠外营养液、高渗透压液体、血管活性药物等。然而，UVC/PICC也可引起多种并发症，包括心律失常、深静脉血栓、导管堵塞、导管相关血流感染、胸腔积液、心包积液等 ［ 1 ］ ，其中心包积液的发生率为0.5%~3.0% ［ 2 , 3 ］ ，未接受心包穿刺术的患儿死亡率为75%，而及时接受心包穿刺术治疗的患儿死亡率也高达8% ［ 4 ］ 。胸腔积液的发生率为0.29%~0.73% ［ 5 , 6 ］ ，严重者可出现低氧血症甚至呼吸衰竭。UVC/PICC相关的心包积液/胸腔积液具有起病隐匿、临床症状缺乏特异性等特点，难以早期识别及诊断，严重时会危及患儿生命。近年来，随着超早产儿及危重新生儿增多，UVC/PICC在NICU的应用愈发广泛，其引发的并发症也越来越被关注，目前国内外有关UVC及PICC相关并发症的研究较少，主要研究集中在分析某一种置管方式相关的某一类并发症，如PICC相关的胸腔积液、导管相关的血流感染，缺乏整体UVC/PICC相关并发症的综合分析。本研究通过回顾性分析我院NICU发生的UVC/PICC相关心包积液/胸腔积液患儿的资料，探讨其发病特点、病因及治疗转归情况。
对象和方法
一、研究对象
选择2022年1月至2024年8月甘肃省妇幼保健院NICU发生UVC/PICC相关心包积液/胸腔积液的患儿进行回顾性分析。入选标准：（1）置管成功后初始导管管端位于标准位置，后续发生心包积液/胸腔积液；（2）本院出生；（3）日龄≤28 d。排除标准：（1）存在先天性复杂心脏畸形或胸部畸形，如膈疝、先天性乳糜胸等；（2）深静脉置管前已出现胸腔积液、心包积液；（3）除外其他原因（如胎儿水肿、感染或手术等）导致的积液；（4）置管24 h内拔除导管。本研究通过我院伦理委员会批准，审批号：（2024）GSFY伦审［50］号。
二、研究方法
1.收集资料：通过查阅电子病历系统收集患儿临床资料，包括（1）一般资料：性别、胎龄、出生体重、导管材质、是否一次性置管成功；（2）输注液体资料：肠外营养、电解质液等，液量、中长链脂肪乳量、液体平均渗透压、液体输注速度；（3）并发症资料：并发症时导管留置时间、并发症时导管管端位置、临床表现、超声特点、治疗方法及疾病转归。
2.置管过程 ［ 7 ］ ：（1）UVC：由NICU主治医生完成，使用体重法估计置管深度，3.5~5 Fr导管（Utah Medicine Products，美国），置管成功后将脐切面做荷包缝合、丝线绕导管数圈后系牢，用胶布粘成桥状固定。（2）PICC：由NICU专科护士完成，导管型号PMF，1.9 Fr*30 cm（佛山特种医用导管有限责任公司，中国）。
3.管端定位：置管成功后床旁超声（型号LOGIQP9，美国GE公司）定位，24 h内行胸部正位X线片检查，导管位置过深时超声引导下外拔导管，导管位置过浅时直接拔除导管。病情变化时复查床旁心脏/肺脏超声，必要时联合X线片进一步明确。
4.管端标准位置：（1）UVC管端位于下腔静脉与右心房交界区，X线片上最佳位置在膈肌上0.5~1.0 cm或骨性标志第9胸椎水平 ［ 8 ］ 。（2）上肢PICC管端位于上腔静脉内，即T4~T6之间；下肢PICC管端位于下腔静脉内（膈肌水平以上），即T9~T11 之间 ［ 9 , 10 ］ 。
5.肠外营养渗透压计算：各成分的用量乘以各自的渗透压，所得数值相加即总渗透压，再除以肠外营养的总液量即肠外营养的渗透压，公式：P=∑Pi×Vi/V（i=1，2，3，…，n）。
6.相关诊断及定义：（1）胸腔积液及心包积液均依靠床旁超声诊断；（2）一次性置管成功：一次插管后管端准确到达标准位置；（3）导管管端位置过深：导管管端位于右心房内 ［ 11 ］ 。
三、统计学方法
应用 SPSS 26.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以均值±标准差表示，非正态分布的计量资料以 M（ Q 1， Q 3）表示；计数资料以例（%）表示。
结果
一、一般结果
研究期间共收治放置UVC/PICC且初始导管管端位于标准位置的新生儿共528例，其中一次性置管成功439例，一次性置管成功率为83.1%。528例患儿中，放置PICC 218例（41.3%），UVC 310例（58.7%），发生心包积液/胸腔积液共10例（1.9%），其中心包积液7例，胸腔积液3例，与UVC相关7例，与PICC相关3例。基本情况见 表1 。
10例患儿中早产儿9例，极低出生体重儿5例，超低出生体重儿2例，男4例，女6例，置管前患儿呼吸循环稳定，主要基础疾病为呼吸窘迫综合征、窒息、低血糖症、早产。10例患儿均输注肠外营养，液体渗透压917.0（807.5，1 011.3）mOsm，中长链脂肪乳含量2.0（0.8，3.0）g/（kg·d），液量120（80，140）ml/（kg·d），输液速度为5.0（3.3，5.8）ml/（kg·h）。
二、临床及超声表现
10例患儿中，7例心包积液，其中6例为UVC，1例为PICC，平均在置管后2.7 d发生，均表现为心音低钝、心率改变（增快或减慢）、呼吸困难，床旁超声提示心包积液。3例胸腔积液，1例为UVC，2例为PICC，平均发生在置管后9 d，均表现为突发呼吸急促、三凹征阳性或频繁呼吸暂停、低氧血症，床旁超声提示胸膜下胸腔积液。7例患儿行穿刺抽液，穿刺液均为乳白色液体，与所输注营养液外观一致，见 表1 。
三、静脉导管留置情况
10例患儿置管成功后行床旁超声定位位置均合适，24 h内再行胸部X线片检查，结果提示2例管端位于标准位置，8例管端过深需进行调整，调整后床旁超声定位显示管端位置合适，一次性置管成功率为2/10。7例患儿发生心包积液时，6例管端位于右心房内，1例管端位于卵圆孔附近。3例胸腔积液患儿，2例系上肢PICC，发生胸腔积液时管端位于T2椎体附近；1例系UVC，发生胸腔积液时超声检查未在标准位置发现管端，X线片提示管端位于T9椎体水平。
四、治疗及转归
7例心包积液患儿中，4例超声引导下予心包穿刺抽液、外拔或拔除静脉导管后症状好转，后期复查超声未见积液反复；3例心包积液量少，予外拔导管后好转，后复查心脏超声提示心包积液吸收。最终6例正常出院，1例超早产儿生后10 d因严重肺动脉高压、心力衰竭、呼吸衰竭死亡。
3例胸腔积液患儿超声引导下胸腔穿刺抽液、拔除静脉导管后呼吸困难好转，未再出现胸腔积液，2例治愈出院，1例超早产儿合并支气管肺发育不良，穿刺抽液后临床症状好转，超声检查未见积液反复，生后14 d因呼吸衰竭死亡。
讨 论
既往研究发现，因深静脉置管导致心包积液/心脏填塞致猝死患儿的尸检报告显示管端大部分位于右心房内，右心房有明显的间质水肿和毛细血管扩张、心内膜损伤 ［ 12 ］ 。本研究期间行UVC/PICC的新生儿共528例，其中发生心包积液7例，经床旁超声检查确认这些患儿均存在导管管端异位，其中6例管端位于右心房，与上述研究一致。导管管端过深、异位导致的机械和化学损伤是UVC/PICC相关心包积液的主要原因之一。也有研究指出持续输注高渗肠外营养液可造成内皮损伤，导致心包积液 ［ 2 ， 13 ］ 。本研究中患儿输注液体的渗透压、中长链脂肪乳含量、液量、输液速度均在国内肠外营养输注指南的推荐范围内，提示输注正常渗透压的肠外营养液也有发生深静脉置管相关心包积液的风险，但关于肠外营养输注与中心静脉置管相关心包积液的关系还需更多研究证明。
本研究中深静脉置管相关心包积液多于置管后3 d内在出生体重<1 500 g的早产儿中发生，与杨璞等 ［ 14 ］ 、Elgendy等 ［ 15 ］ 研究一致，考虑与以下因素有关：（1）出生体重<1 500 g早产儿的椎间隙窄，深静脉置管时管端标准位置的区间较小，相同距离的静脉导管向内移位可能对出生体重<1 500 g早产儿的影响更大，更易导致心包积液的发生。（2）一次性置管成功率低，常需多次调整管端深度，反复送管增加了机械损伤的风险。因此，新生儿医生需要提高一次性置管成功率，UVC时对超低出生体重儿采用体表标记法、由经验丰富的医生或护理人员进行置管操作等 ［ 16 ］ 。（3）出生体重<1 500 g早产儿生后早期常需呼吸机辅助通气，呼吸状况的改变、灌肠排便后腹围的缩小等可能引起导管管端向内移位，从而导致心包积液。（4）体重小的早产儿需选用3.5 Fr的脐静脉导管，其管径小，荷包缝合时较难将脐静脉导管与脐血管缝合紧密，生后早期随着脐带干燥回缩，静脉导管固定处易松动，增加了导管管端移位的风险，其他研究也证实了这一点 ［ 17 ］ 。
本研究中UVC相关心包积液发生率较PICC高，考虑一方面因为UVC多于生后24 h内完成，脐带组织粗、韧、湿滑、扭曲，较难与脐导管紧密缝合，导致管端易发生移位，而PICC置管多于出生10 d后进行，皮肤条件优于刚出生时，PICC导管易固定，不易发生移位，大量研究也证实了UVC管端移位及异位率明显高于PICC ［ 18 , 19 , 20 ］ ；另一方面UVC导管为聚氨酯材质，略较PICC导管的硅胶材质硬，置管时更易造成血管内皮和（或）心内膜损伤，导致心包积液。
胸腔积液可发生于PICC后任何时间，通常认为与PICC管端异位、置管或换药过程操作不当导致的血管壁损伤或穿孔、输注高渗液体有关 ［ 21 ］ 。UVC相关的胸腔积液国内少见报道，国外既往报道UVC相关的胸腔积液可为单侧或双侧胸腔积液，少数合并心包积液 ［ 22 , 23 ］ 。本研究中病例8及9系PICC相关的胸腔积液，发生于生后20 d左右，超声检查提示导管管端移位至头臂静脉（T1~T2水平），考虑与患儿体重增长、自主活动增多引起PICC固定处松动导致管端异位有关；病例10系UVC相关的胸腔积液，发生时床旁超声检查心腔内、下腔静脉、门静脉内均未见管端，X线片提示管端位于T9水平，考虑发生机制可能为导管移位穿透膈肌或腔静脉进入胸膜腔引起胸腔积液。
有研究显示UVC导管管端异位率达42%，PICC导管管端异位发生率为28% ［ 18 ， 24 ］ ，鉴于导管管端早期异位率高、危害大，越来越多的学者建议加强对深静脉导管管端位置的监测。Gupta等 ［ 25 ］ 建议对导管尖端位置进行连续X线片评估，但近年来研究发现超声心动图定位导管管端的敏感度和特异度均高于胸部X线片 ［ 26 ］ ，并推荐超声加盐水造影剂作为导管尖端定位的金标准 ［ 27 ］ ，与胸部X线多次成像调整导管尖端位置相比，超声定位明显降低了新生儿X线暴露的风险。因此，建议UVC/PICC置管后首选超声对管端位置进行监测，以便及时发现和纠正导管移位、异位，从而降低心包积液/胸腔积液的发生风险。
胸腔积液/心包积液常表现为呼吸困难或血压下降等症状，缺乏特异性，易被误诊为肺发育不良、动脉导管开放、败血症等疾病，导致延误诊治，且单纯的机械通气、胸外按压及血管活性药物治疗效果不佳，严重者可能出现死亡。本研究中7例患儿超声检查发现积液较多，予超声引导下穿刺、拔管后治愈，3例患儿积液量较少，发现及时，未行穿刺抽液，超声引导下拔管后治愈，提示临床医生及时超声检查明确诊断不仅可挽救患儿生命，也可避免疾病恶化，减少心包穿刺/胸腔穿刺等有创性治疗。本研究中病例3及病例10胎龄24~26周，出现呼吸困难或心率下降等症状时积液量仅5~10 ml，经及时穿刺抽液解除压迫症状后复苏成功，但最终仍死亡，提示少量的心包积液/胸腔积液也会导致超早产儿原有的心肺疾病加重，增加死亡风险。因此，建议留置UVC/PICC的患儿突然出现心肺功能恶化时，立即行床旁超声检查明确是否发生UVC/PICC相关的心包积液/胸腔积液，以指导治疗。
综上，新生儿UVC/PICC留置期间可能出现心包积液/胸腔积液危及生命，尤其是置管后的前3天及出生体重<1 500 g的早产儿，主要原因为静脉导管管端的异位，建议临床医生加强置管后管端位置的监测；其次，当患儿出现呼吸、循环功能恶化时，应警惕中心静脉相关的心包积液、胸腔积液，及时进行床旁超声检查有助于诊断及治疗、降低患儿死亡率，改善预后。
引用本文: 霍媛,陈冠初,李万怡,等. 新生儿脐静脉置管/经外周中心静脉置管相关心包积液/胸腔积液10例临床分析[J]. 中华新生儿科杂志（中英文）,2025,40(03)：148-153.DOI:10.3760/cma.j.cn101451-20240819-00292.
