2021年1月1日至2023年12月31日，南方医科大学附属深圳妇幼保健院新生儿重症监护病房共收治出生胎龄<24周PEPI 48例，纳入回顾性研究。本研究通过本院伦理委员会审批［SFYLS（2019）NO.119］。

1.血气分析：PEPI入院1 h内进行脐动脉置管，使用动脉置管进行血气标本采样。采用美国IL公司GEM3500型全自动分析仪检测血气指标。研究期间纳入的PEPI均为有创呼吸机辅助通气，每6～8小时监测动脉血气1次，并根据血气分析二氧化碳分压调整呼吸机参数，以维持血气分析二氧化碳分压45～55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；取每日血气分析pH和BE值的均值纳入分析。

2.相关定义及诊断标准：（1）积极治疗死亡：PEPI在新生儿重症监护病房内接受完整治疗，但死亡。（2）预后不良放弃死亡：颅内出血Ⅳ级及自发性肠穿孔放弃治疗导致死亡。（3）治愈^［2］：达到出院标准，体重≥2 000 g，生命体征平稳，基础疾病已治愈，经口喂养量可满足生理需要。（4）好转：虽未达治愈标准，但临床评估已无生命危险出院者，或因病情需要（如先天性心脏病、外科疾病）等转院治疗，随访至2024年5月均存活；以及因经济原因放弃治疗者。（5）孕母宫颈机能不全^［3］：①基于超声的诊断：既往1次或多次妊娠中、晚期流产或早产史，且此次妊娠在孕24周前经阴道超声测量宫颈长度<25 mm；②基于体格检查的诊断：无论是否存在妊娠中、晚期流产或早产史，体格检查发现无痛性宫颈扩张或胎膜凸出于阴道；③基于病史的诊断：既往有1次或多次妊娠中、晚期流产或早产史（排除感染、胎盘出血等因素），表现为孕中期无痛性宫口扩张。（6）孕母绒毛膜羊膜炎^［4］：母体发热≥38 ℃、母体心动过速（心率≥100次/min）、胎儿心动过速（心率≥160次/min）、子宫激惹、羊水恶臭、母体白细胞计数≥15×10⁹/L、中性粒细胞百分比≥90%。出现上述任何一项表现即可诊断。

3.资料收集：查阅病历，记录PEPI一般资料，包括出生胎龄、出生体重、性别、娩出方式、Apgar评分及生后血气结果等；孕母产前资料，包括绒毛膜羊膜炎、产前糖皮质激素使用、胎膜早破、宫颈机能不全、胎盘早剥等。

4.分组及分析：根据临床结局分为死亡组（包括积极治疗死亡及预后不良放弃死亡）及存活组（包括治愈和好转）。比较2组间PEPI一般情况及孕母情况，分析组间生后1周内每日pH和BE值（剔除死亡前1 h内的数据^［5］）差异及变化趋势。

应用SPSS 26.0统计软件进行统计分析。非正态分布计量资料以M（P₂₅~P₇₅）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料采用频数及率描述，组间比较采用χ²检验（或Fisher精确概率法）。P<0.05为差异有统计学意义。计算生后1周内每日pH和BE值的P₃和P₉₀ 。作图采用Graphpad prism 8 软件。

48例PEPI中存活组36例；死亡组12例，包括积极治疗死亡8例（5例生后第1日死亡，1例生后第2日死亡，2例生后第3日死亡），预后不良放弃死亡4例（脑室周围-脑室内出血Ⅳ级3例，自发性肠穿孔1例）。不同出生胎龄患儿预后不良放弃死亡率差异有统计学意义（P=0.025），而不同胎龄患儿的治愈率、好转率及积极治疗死亡率差异均无统计学意义（P值均>0.05）。见表1。

死亡组PEPI生后1、5、10 min Apgar评分≤3分的比例均高于存活组（P值均<0.05），2组PEPI其他一般情况及孕母情况差异均无统计学意义（P值均>0.05）。见表2。

死亡组PEPI 1～4和7日龄血气分析pH值均低于存活组（P值均<0.05）。见表3。

死亡组PEPI生后3 d内pH值迅速下降，2、3日龄时pH值中位数均低于7.05；其中预后不良放弃死亡PEPI在4~7日龄pH值中位数维持于7.15及以下。

存活组PEPI生后pH、BE值呈下降趋势，pH值在3日龄P₃达到最低，BE值在5日龄P₃达到最低，随后随着日龄增加上升。见图1和图2。

日本新生儿协作网报道，2018年出生胎龄22周PEPI存活率为63%（183/291），23周存活率为80%（594/745）^［6］。德国新生儿协作网2014年至2016年的数据显示，出生胎龄22周PEPI存活率达64%（35/55），而胎龄23周为62%（187/301）^［7］。中国新生儿协作网报道，2019年至2021年国内积极治疗存活率22周为10.3%（3/29），23周为23.9%（21/88）^［8］。可见国内对于出生胎龄<24周PEPI的救治水平总体低于发达国家。本研究显示，近3年本院出生胎龄<24周PEPI救治总体存活率达75.0%（36/48），高于本中心既往2015年至2021年的总体救治存活率［40.6%（13/32）］和积极治疗存活率［61.9%（13/21）］^［9］；也高于英国报道的2016年至2019年的44.0%（22/50）^［10］，以及德国报道的2010年至2014年的67.4%（58/86）^［11］。

新生儿正常代谢常处于严格的细胞外液酸碱平衡状态，相当于pH值7.35～7.45；然而本研究发现，出生胎龄<24周存活组PEPI生后早期pH值普遍低于7.35，提示这部分患儿生后早期易出现酸中毒。机体新陈代谢过程中产生的酸性产物包括扩挥发性酸（如碳酸）和非挥发性酸。人体维持酸-碱平衡的主要机制包括肾的调节、体液的缓冲以及肺排出二氧化碳。肾脏主要调节固定酸，通过肾小管上皮细胞排氢离子、铵离子和重吸收碳酸氢根离子等来实现，以维持pH值相对恒定^［12］。早产儿尤其是PEPI，肾脏功能发育不成熟，肾小球的滤过率相对较低，近端肾小管重吸收碳酸氢根离子的阈值和血液基础碳酸氢根离子水平较低，分泌氨的能力减弱^［13-14］。此外，细胞内液和细胞外液对机体增加的酸或碱有效的缓冲也是维持酸-碱平衡的重要机制，碳酸氢盐、磷酸盐和血浆蛋白是细胞外液的主要缓冲物质，血红蛋白、有机磷酸盐是细胞内液的主要缓冲体系。对于各个器官发育极度不成熟的PEPI来说，上述缓冲功能较弱，从而影响机体的酸-碱平衡^［15］。对于肺的缓冲，若通过肺排出二氧化碳来缓冲pH值，需要提高呼吸机压力、增加呼吸频率，以至于肺通气时潮气量过大，肺泡过度扩张从而发生容量性、压力性损伤^［16］。而小潮气量通气最大限度减少了机械通气对回心血量与心排出量的影响，适当低潮气量通气对心功能无不利影响，且能使血液动力学维持在最佳状态^［17］。本研究发现死亡组PEPI生后早期血气分析pH值比存活组更低，提示持续过低的pH值需警惕死亡风险的存在。

以往研究显示，PEPI从脐带结扎开始一些必需氨基酸浓度开始下降，氨基酸缺乏使得胰岛素及胰岛素样生长因子减少，葡萄糖的转运和能量代谢受到限制，引起细胞内能量减少，Na⁺-K⁺-ATP酶活性下降并直接导致细胞内钾漏出细胞外，造成非少尿性高钾血症^［18］。然而也有研究显示，极早产儿生后早期由于静脉摄入氨基酸及脂肪乳剂的影响，易发生非乳酸性代谢性酸中毒，出生胎龄越小，这种现象越明显，其机制尚不清楚^［19-20］，可能是由于PEPI氨基酸脱氨及转氨作用较弱及对脂肪乳剂不耐受有关^［21］。本研究也显示，PEPI生后早期pH值随出生日龄逐渐下降，而后随着日龄增加。

不同的血红蛋白分子由不同的多肽链构成，在不同时期如胚胎、胎儿、儿童及成人的红细胞内，可有6种不同的血红蛋白分子。孕6月时胎儿体内血红蛋白F占血红蛋白总量的90%~96%，其余是血红蛋白A^{［22］120-121}。各种血红蛋白的功能相似，但对氧的亲和力不同；胎龄越小血红蛋白对氧的亲和力越高，氧解离曲线左移，不利于氧气的释放。然而，相对偏低的血pH值，血红蛋白对氧的亲和力降低，氧解离曲线则右移，促进氧气的释放^［23］；偏碱性环境可使氧离曲线左移，易使组织利用氧困难而造成组织缺氧。

早产儿室管膜下存在生发基质，位于侧脑室外侧，生发基质组织脆弱，当颅内压或脑血流动力学变化时，易断裂引起出血。PEPI生后1周内是预防脑室内出血的关键期^［24］，应尽可能减少血气分析的频次，以减少刺激、失血和输血的需要^［25］。而pH值偏碱及二氧化碳分压不适当的下降使新生儿脑血液灌注减少，对早产儿极为不利，甚至会造成脑性瘫痪及智力发育障碍，因此维持适宜稳定的血流，特别是脑血液灌注对早产儿尤为重要^［26］；另外，早期补充碳酸氢钠容易导致高血钠，使神经细胞脱水、脑组织皱缩、颅内小血管充血，容易发生破裂，导致颅内出血^{［22］726-727}。本研究存活组PEPI生后早期血气分析中pH值中位数持续低于7.35，但大多保持在7.15以上，均未补充碳酸氢钠，未出现严重颅内出血；但死亡组PEPI（包括积极治疗死亡及预后不良放弃死亡）血气分析pH值则比存活组更低。

综上所述，本研究认为PEPI生后早期易发生酸中毒，但低pH值的具体水平尚需进一步探讨。临床中还应注意一些问题，如果PEPI出现非控制性pH值持续下降，伴血压进行性下降，则提示可能存在休克等情况，应及时处理。另外偏低的pH值对这部分PEPI的长期预后的影响还需继续随访。本研究总体样本量较小，积极治疗死亡患儿均死于生后72 h内，且血气分析为不连续监测，可能会对研究结果产生影响，故确切结论需要进一步研究。

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