34例妊娠合并乳腺癌患者均进行细针穿刺细胞学活检和病理检查，其中乳腺导管内癌1例，其余33例均为浸润型导管癌。34例患者中31例在孕期进行了乳腺免疫组化病理检查，其中雌激素受体(estrogen receptor，ER)/孕激素受体(progesterone receptor，PR)均为阳性者18例(58.06%)，ER/PR均为阴性者11例(35.49%)，ER阳性/PR阴性者2例(6.45%)；14例患者进行了人表皮生长因子受体-2(human epidermal growth factor receptor-2，HER-2)检查，8例阳性(8/14)，6例阴性(6/14)。

乳腺癌是女性妊娠期常见的恶性肿瘤之一，妊娠期合并乳腺癌在孕早期往往难以发现，多在孕中晚期确诊，PR/ER阴性率高于非妊娠期乳腺癌患者。本研究34例妊娠合并乳腺癌患者在孕中晚期确诊者28例(82.35%)，31例孕期进行乳腺免疫组化病理检查PR/ER双阴性者11例(35.49%)。文献报道，妊娠期乳腺癌的主要临床表现为乳房肿块、乳头溢液和腋窝淋巴结肿大^［5］，而本研究中大部分妊娠合并乳腺癌的患者在妊娠期可触及乳房肿块，伴或不伴疼痛，与非妊娠期乳腺癌患者的临床表现相似。由于妊娠期激素水平的改变，乳房触诊在妊娠期乳腺癌早期筛查和自我检查中的作用显著下降，因此，大部分妊娠期乳腺癌患者确诊时已处于晚期^［6］。因此，初次产检时应常规行乳房触诊，对于有乳腺癌家族史等高危因素的孕妇，应常规进行乳腺癌超声筛查。

普遍认为妊娠合并乳腺癌的生物学特点不同于非妊娠期女性，通常表现更具有侵袭性的表型，低分化、ER阴性、HER-2阳性或三阴性(ER阴性/PR阴性/HER-2阴性)亚型^［7-8］。Bakhuis等^［9］研究发现，与非妊娠合并乳腺癌比较，妊娠合并乳腺癌诊断Ⅲ期肿瘤的比例更高(70%与59%，P<0.001)、三阴性受体状态更常见(37%与27%，P<0.001)，且诊断时疾病分期更晚(Ⅲ/Ⅳ期占27%与21%，P<0.001)，五年总生存率更低(77%与85%，P<0.001)。本研究结果也显示了这个生物学特点，31例孕期行乳腺免疫组化病理检查者中PR/ER双阳性者18例(58.06%)，PR/ER双阴性者11例(35.49%)，14例患者进行HER-2检查，8例阳性(57.14%)，诊断时乳腺癌Ⅲ期以上占32.35%。本研究中随访的31例患者中，28例存活，仅有3例在5年内死亡，这可能与本研究患者三阴性受体状态比例较低有关，也可能与部分患者随诊时间较短(8例随诊时间<5年)相关。

患者一旦被确诊乳腺癌，治疗不宜推迟。治疗包括孕妇的乳腺癌治疗和胎儿监护两方面。与非妊娠期乳腺癌不同，妊娠合并乳腺癌确诊时往往是晚期，而且肿瘤生物学特点多呈三阴性，这些与较差的无病生存期和总生存期相关^［10］。是否继续妊娠，需对乳腺肿瘤组织学类型、肿瘤分期、肿瘤生物学特点以及胎儿孕周进行评估，并结合患者生育意愿来决定。

治疗原则为：

(1)孕周<12周建议终止妊娠，后按乳腺癌指南进行后续治疗；

(2)孕周≥12周可以在妊娠期进行安全的乳腺癌治疗，包括手术或化疗。

本研究中有4例妊娠早期确诊乳腺癌，选择人工流产终止妊娠后进行乳腺癌治疗。

妊娠期合并乳腺癌的最佳治疗策略宜由多学科协作制定，包括乳腺外科、肿瘤科、妇科、产科和新生儿科^［11］。妊娠早、中、晚期均可进行乳腺癌手术，妊娠期行乳房切除术和保留乳房的乳腺癌切除术均是安全的，腋窝淋巴结的手术处理同非妊娠期乳腺癌，但妊娠期不建议行乳房重建手术^［12-13］。乳腺前哨淋巴结是乳腺癌患者腋窝淋巴结转移的第一站，前哨淋巴结活检与传统腋窝淋巴结清扫手术创伤小，可降低术后患侧上肢淋巴水肿的风险^［14］。有研究通过同位素示踪淋巴系统闪烁测定技术证实子宫的放射剂量远低于致畸剂量，因此，推荐妊娠期乳腺癌手术中行前哨淋巴结活检^［15］。目前关于乳腺癌手术在妊娠期安全性的数据是有限的，但大多数数据表明，妊娠期行改良的乳腺癌手术是安全的^［16］。对于孕周较大的患者，术中应注意监测血压以预防发生仰卧性低血压综合征，同时密切监测胎儿状况。另外，由于妊娠中晚期母体处于血液高凝状态，术后应注意预防深静脉血栓形成；术后若有宫缩，可予药物抑制宫缩治疗。本研究中，有3例患者确诊乳腺癌后于孕期行乳腺癌根治术，1例孕30周时确诊为乳腺癌Ⅳ期，于根治术后3周行剖宫产术；另2例为乳腺癌Ⅱb期，行根治术后分别于孕38周和孕31⁺³周终止妊娠，新生儿预后良好，随访至今，2例患者均存活。孕期行乳腺癌手术联合化疗的2例患者，1例为乳腺癌Ⅱ期，于孕21周行根治术，1例为乳腺癌Ⅰ期Luminal B型，于孕13周行保乳乳腺改良根治术，术后予完成表柔比星＋环磷酰胺方案化疗4个疗程，2例患者均于孕37周后分娩，母婴结局良好。

非妊娠期乳腺癌的治疗方式包括手术、化疗、放疗和内分泌治疗，考虑对胎儿的影响，妊娠期乳腺癌治疗方案的选择不同于非妊娠期乳腺癌。关于妊娠期乳腺癌放疗的文献较少，目前国际指南均提出禁止妊娠期乳腺癌的放疗^［17］，本研究34例妊娠期乳腺癌患者均未选择放射治疗。与既往研究一致，一项包含22例妊娠合并乳腺癌患者的回顾性研究中，所有患者均未接受放射治疗，其中有16例在妊娠期进行了手术治疗，术中、术后未见明显异常^［18］。

妊娠期乳腺癌的全身化疗原则应和非妊娠期乳腺癌一致，但一般建议在妊娠中、晚期进行，化疗剂量和疗程应和非妊娠期乳腺癌相同^［12］。妊娠期化疗药物使用氟尿嘧啶、蒽环类药物和环磷酰胺是相对安全的，最近的研究发现紫杉醇的应用也是相对安全的^［19］；由于曲妥珠单抗可增加羊水过少的发生率，因此妊娠期禁止使用；妊娠期化疗的过程中注意止吐治疗，使用昂丹司琼和甲氧氯普胺是安全的^［20-21］。目前临床常用的化疗方案为蒽环类药物＋环磷酰胺或序贯紫杉醇类，如表柔比星＋环磷酰胺、表柔比星＋环磷酰胺序贯多西他赛^［11］。化疗药物有骨髓抑制的副作用，可致贫血和中性粒细胞减少症，建议定期进行血细胞计数监测。妊娠不是使用粒细胞生长因子的禁忌证，对于粒细胞减少的患者，可以使用粒细胞生长因子药物^［22-23］。对于妊娠期化疗的患者，需密切监测胎儿宫内状态，建议定期行彩超监测胎儿生长发育情况、羊水量及脐血流频谱情况。本研究中有17例患者于妊娠中、晚期进行化疗(其中2例为乳腺癌手术联合化疗)，化疗方案是表柔比星＋环磷酰胺，时间间隔为2~3周，化疗期间监测血红蛋白、血小板及粒细胞计数，大多数患者有轻度的骨髓抑制，表现为粒细胞计数轻度下降。孕期定期彩超监测产科情况，所有化疗患者均未发现羊水过少及胎儿生长受限。15例孕期单纯化疗患者的分娩孕周平均延长(13.30±5.52)周，其中10例肿瘤缩小，均在36周后分娩，5例化疗2~3个疗程后肿瘤有进展，在孕32⁺²~35⁺⁵周分娩；监测17例新生儿血红蛋白及粒细胞计数未见异常。

关于乳腺癌的内分泌治疗，有研究报道，应用他莫昔芬会引起胎儿发育异常，因此妊娠期禁用内分泌治疗^［24］，本研究中无患者妊娠期应用内分泌治疗或抗HER-2靶向治疗。

以往认为妊娠合并乳腺癌预后差，但近年来，不同的队列研究和病例回顾研究发现，调整患者年龄、肿瘤类型和分期后，妊娠期乳腺癌的预后与非妊娠期乳腺癌预后无统计学差异^［25-27］。确诊时已经发生转移的妊娠合并乳腺癌预后一般较差，5年生存期仅有10%^［28］。

妊娠合并乳腺癌终止妊娠的孕周目前尚无统一意见。终止妊娠的孕周应由乳腺外科、肿瘤科、产科及新生儿科等多学科讨论后共同制定，需综合考虑肿瘤组织类型、肿瘤分期、肿瘤生物学特点、孕期肿瘤治疗效果以及当地新生儿治疗水平，拟35周前终止妊娠的，可提前1周予促胎肺成熟治疗。如乳腺癌病情稳定，可考虑37周后再终止妊娠。对于妊娠期化疗的患者，要考虑到化疗药物有骨髓抑制的副作用(包括对母体及胎儿)，而骨髓抑制一般在化疗结束后2~3周恢复，故建议末次化疗时间和分娩间隔3周，并且至少在孕35周前停止化疗^［29］。此外，乳腺癌不是剖宫产指征，对于无其他产科剖宫产指征的患者，可以经阴道分娩。对于妊娠期化疗的患者，免疫力相对下降，产后需注意预防感染。本研究中28例继续妊娠的患者，平均分娩孕周为(36.13±2.10)周，其中经阴道分娩9例，剖宫产19例，新生儿结局均良好，围产期均未发生感染。