选自：中华妇产科杂志

作者：国家产科 医疗 质量管理 和控制中心

通信作者 ：乔杰 ，北京大学第三医院妇产科 ， 100191 ，Email ：jie.qiao@263.net ；赵扬玉 ，北京大学第三医院妇产科 100191 ，Email：zhaoyangyu@bjmu,edu.cn

自2019年12月，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）在武汉暴发以来，传播迅速。孕产妇为易感人群，在当前形势下，COVID-19感染的孕产妇数量有增加的趋势，而孕产妇由于其特殊的病理生理特点，临床管理与普通人群不完全相同。尤其是在分娩期存在多种可能增加病毒传播的风险，使得分娩期病毒传播防护更加困难，更需要精细化的管理。在对此方面认识更多的基础上，结合来自武汉前线的经验，本文对疑似或确诊COVID-19孕产妇的分娩期管理建议进行阐述。

自2019年12月，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）在武汉暴发以来，传播迅速。孕产妇为易感人群，截至2月18日，国家产科医疗质量管理和控制中心进行了全国流行病学调查，据不完全统计，在6579家助产医疗机构中疑似COVID-19感染的孕产妇为252例，确诊病例为115例，其中75例（65.2%，75/115）发生在湖北省。在当前形势下，COVID-19感染的孕产妇数量有增加的趋势，而孕产妇由于其特殊的病理生理特点，临床管理与普通人群不完全相同。尤其是在分娩期存在过度通气导致呼吸道病毒暴露的可能性，羊水、阴道分泌物、血性液体喷溅等均可能增加病毒传播的风险，使得分娩期病毒传播感染防护更加困难，更需要精细化的管理。现将疑似或确诊COVID-19孕产妇的分娩期管理建议阐述如下。

疑似或确诊COVID-19的孕产妇建议转诊至当地政府指定的定点医院，转诊前要明确该定点医院同时是助产医疗机构，能够在产科、重症医学科、呼吸科、感染科、麻醉科及儿科等多学科共同管理下完成疑似或确诊COVID-19孕产妇的救治。当地卫生行政部门会依据区域特点设定不同级别的定点医院，从而保障孕产妇的分娩安全。

终止妊娠时机取决于该孕产妇疾病严重程度、孕周及胎儿宫内状况，由多学科共同讨论，本着孕妇安全优先的原则综合判断。轻型或普通型COVID-19孕妇，妊娠<34周，无终止妊娠的其他医学指征，可在严密监测下继续妊娠。重型或危重型COVID-19孕妇，应积极终止妊娠。

建议尽可能采取剖宫产术为终止妊娠的方式。一方面减少孕产妇在分娩过程中因体力消耗而导致的抵抗力下降，避免病情进一步加重；另一方面，产程中孕产妇过度通气，羊水、阴道流血及阴道分泌物等增加感染防控难度；此外，产程中一旦发生突发问题需要中转剖宫产手术时，可能因感染防控措施难以快速到位，增加包括医护人员在内的病毒感染扩散的风险。重型或危重型COVID-19孕产妇需在多学科共同讨论及管理下选择剖宫产术分娩。

制定分娩预案：包括分娩前准备、产时防护、产程中监护及管理、新生儿抢救准备、紧急剖宫产手术预案等。在保障孕产妇及新生儿安全的前提下，重点强调在分娩全程中加强医护人员感染防控。

1．分娩前准备：

（1）条件允许，尽量在负压隔离产房或负压手术室分娩。若没有隔离负压产房或手术室，则应在隔离产房或隔离病房分娩。一旦收治COVID-19孕产妇，需要关闭中央空调，并注意保暖。该隔离区域要划分出污染区、缓冲区及清洁区，须与正常诊治区域无交叉。

（2）清空污染区房间内不必要的物品和设备，安排技术熟练的高年资医师和助产士进行分娩准备，6～8h进行岗位轮替，避免过度疲劳或体力不支。同时需要新生儿科医师做好新生儿复苏准备。

（3）详细制定相关物品准备清单以及应急转运交接流程，如紧急剖宫产手术孕产妇转运至手术室的交接通道和流程，与儿科医护人员交接新生儿的交接通道和流程等。

2．产时防护：

（1）防护标准为三级防护（N95口罩、护目镜或面屏、一次性帽子、防护服、隔离衣、鞋套、靴子等。产程中、接生或剖宫产手术时存在羊水及血液喷溅的可能性，需同时使用护目镜和面屏，并穿防水长腿套或长靴。三级防护要贯穿分娩或手术的全过程，并注意严格无菌操作。

（2）强调孕产妇需全程佩戴外科口罩或N95口罩。

3．产程中放宽剖宫产指征：

严密监测孕产妇的生命体征变化和产程进展情况，如产程进展不顺利，不建议过度干预，积极放宽剖宫产指征。鉴于产程不宜过长并为减少医护人员暴露，原则上尽可能减少产程中不必要的操作，包括椎管内药物镇痛等。

4．紧急分娩：

对于接诊的疑似或确诊COVID-19孕妇已临产且短时间内可能分娩、无转运机会者，应就地采取隔离措施、立即呼叫人员协助，快速准备防护用品，并就地分娩。呼叫人员在清洁区进行协助，并尽可能避免污染区和清洁区人员交叉。建议疫情期间，在本助产机构内可能收治COVID-19孕产妇的区域内均配备三级防护物品，以备突发紧急事件时能够及时应用，最大限度避免医护人员感染。对于参与就地救治并可疑暴露者，需按照要求进行隔离观察。

5．定期演练：

各助产机构应在医务处等领导下，组织多学科协同实战演练，因地制宜，梳理细节流程，确保按感染防控要求，做到安全有序应对。

疑似或确诊COVID-19孕产妇的剖宫产术与普通剖宫产术主要的区别在于防控病毒传播。手术预案的内容应涵盖环境、设备和物资要求，COVID-19的感染传播防控是重中之重。

1．术前准备：

（1）制定各环节的人员分工：术前需产科、麻醉科、呼吸科、儿科和手术护士共同制定手术和防护方案。特殊需求请提前说明，例如胎盘植入患者手术需准备分腿床、加温毯、加温输血仪等。确定COVID-19孕产妇及新生儿专用转运通道，转运人员防护要求及转运通道消毒措施等。提前准备新生儿转运暖箱及设备。进入污染区的医护人员需要三级防护，转运新生儿的医护人员在缓冲区交接，采取二级以上防护，并用专用转运暖箱或车将新生儿转运至新生儿隔离观察区域。

（2）患者转运：疑似或确诊COVID-19的孕妇应全程佩戴医用外科口罩，按事先确定的从接诊区域转运至手术室的路线，用专用转运电梯。提前清空无关人员、关闭门窗、空调，转运完成后及时消毒，避免造成院内感染（患者之间、患者与医护人员之间等）。术后尽快将患者使用专用转运电梯及转运通道送回隔离病房或负压病房，并完成通道和电梯消毒。

2．术中准备：

（1）手术间：疑似或确诊COVID-19孕产妇的手术尽可能在负压手术室完成。术前将不用的设备尽量移出手术间，并将空调回风口用1 000mg/L含氯消毒剂纱布包裹。术中保持手术间房门关闭，并做明确标识提醒其他医护人员避免误入。

（2）医护人员的防护：所有参与手术的人员按照三级防护，由于剖宫产手术羊水或血液喷溅风险大，建议同时带护目镜和面屏。

（3）手术人员分工：尽量减少手术人员数量，由高年资医师手术，新生儿科医师提前到场准备。手术间外缓冲区备医护人员进行协调，必要时负责传递手术中临时需要的紧急物品等，缓冲区医护人员按照二级以上防护。

（4）物品准备：尽量使用一次性手术包及用品。按照感染控制要求对涉疫情的物品和器械等进行明确标识，独立区域放置并优先消毒处理。

（5）新生儿：出生后尽早夹闭和切断脐带，尽可能擦净体表羊水和母血污染物，不可母婴早接触，由产科医师或儿科医师在缓冲区交接新生儿，并转入儿科隔离病区观察，不可母婴同室。

3．麻醉方式：

建议采用椎管内麻醉，以减少插管、拔管过程中的病毒传播可能性。已行气管插管的COVID-19孕产妇，可采取全身麻醉下剖宫产手术。麻醉医师严格采用三级防护，特别注意气管插管过程中的暴露感染。

疑似或确诊COVID-19的产妇，如病情平稳，转入当地指定的定点医院，如短时间内不能转出，转入本院负压或隔离病房进行治疗。如病情不稳定，则转入ICU负压或隔离病房。

术后在手术间（污染区）脱去最外层手套、面屏、手术衣及外层帽子、鞋套；在手术间缓冲区脱去内层防护服、长腿套、手套，并进行手部清洁消毒后进入清洁区，在清洁区进行淋浴、更换工作衣。确认没有感染暴露的人员可以免除隔离。否则应进行为期14d的医学观察，观察期间出现异常应及时就医。

避免母婴早期接触，不主张母乳喂养，进行不少于14 d的医学观察。有条件者进行病毒核酸检测。对有症状的新生儿进行相应的治疗。

建议有条件的医院采集孕产妇阴道分泌物、羊水、脐血、乳汁、新生儿咽拭子、新生儿血、新生儿肛门拭子和胎便等标本，以明确是否存在母儿垂直传播。胎盘送组织病理学检查。严格按照《医院感染管理规范》《病原微生物实验室安全管理条例》等相关规定，采集上述标本时的防护标准为三级防护。需要单独准备标本转运箱，采集后按照要求对标本外包装和转运箱使用1000 mg/L含氯消毒剂全面喷洒，并提前与检验科联系。

1．少量患者血迹、体液等污染的物体表面应使用一次性吸水材料蘸取5 000～10000mg/L含氯消毒剂小心移除。大量血迹、体液等污染时，应使用一次性吸水材料覆盖，使用5 000～10000mg/L含氯消毒剂浇在吸水材料上，30min后，小心清除干净。

2．物体表面用1 000 mg/L含氯消毒剂等擦拭。

3．室内空气使用过氧化氢，按照30ml/m2的剂量喷雾→作用30 min→常规擦拭清洁消毒→再喷雾→再作用30 min→通风处理。

4．可复用的医疗器械用2 000 mg/L含氯消毒剂浸泡，经初步处理放在专用器械箱内。一次性废弃物按照医疗废物管理，双层密闭包装。涉疫情医疗垃圾或器械在转运前需在外包装再次使用1 000 mg/L含氯消毒剂全面，并有清晰标识，与医疗废物收集人员重点交接，优先转运。

5．胎盘按照涉疫情人体组织处理，用两层标本袋装好，并外喷1 000～2 000 mg/L含氯消毒剂后，进行焚烧处理。