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「专家共识」辽宁省新型冠状病毒感染流行期间孕产妇管理指导意见

发布时间: 2021-02-23 16:46:15 浏览次数: 13748来源:中国实用妇科与产科杂志

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2020年2期127-130页
作者:辽宁省产科专业质控中心,辽宁省危重孕产妇抢救中心,辽宁省母胎医学中心
通讯作者:刘彩霞,中国医科大学附属盛京医院妇产科,电子信箱:liucx1716@163.com;乔宠,中国医科大学附属盛京医院妇产科,电子信箱:qiaochong2002@163.com
执笔专家:乔宠,刘彩霞(中国医科大学附属盛京医院)
参与讨论专家(排名不分先后,按姓氏拼音顺序):窦秀清(丹东市中心医院妇儿院区);高艳霞(辽宁省健康产业集团抚矿总医院);李晨阳(沈阳市妇幼保健院);李玲(阜新市第二人民医院);刘海虹(鞍山市妇儿医院);刘玉梅(盘锦市中心医院妇产院区);罗虹(辽阳市第三医院);马莉(营口市中心医院);孟涛(中国医科大学附属第一医院);邱菊(辽宁省铁岭市妇婴医院);石芳鑫(大连医科大学附属第一医院);孙静莉(北部战区总医院);田宏(辽宁省妇幼保健院);王丹(锦州市妇婴医院);王丹阳(辽宁省妇幼保健院);王立媛(本溪市中心医院);王丽霞(大连医科大学附属第二医院);王宪珍(朝阳市第二医院);王雍(葫芦岛市中心医院);魏军(中国医科大学附属盛京医院);于华(大连市妇幼保健院);赵岩(中国医科大学附属盛京医院)




刘彩霞 教授

教授,博士研究生导师,现任中国医科大学附属盛京医院妇产科教研室主任、产科主任;辽宁省母胎医学中心主任;辽宁省妇产疾病临床医学研究中心主任;辽宁省产科临床医学协同创新联盟负责人;辽宁省危重孕产妇救治中心主任;中华医学会围产医学分会常委、妇产科分会委员;中国妇幼保健协会双胎妊娠专业委员会主任委员、高危妊娠管理专业委员会副主任委员、促进自然分娩专业专家委员会副主任委员;辽宁省医学会妇产科分会主任委员;中国女医师协会母胎医学专业委员会副主任委员;中国医师协会母胎医学专业委员会第一届副主任委员、整合医学分会生殖医学专业委员会副主任委员;中国医师协会妇产科分会母胎学组第一届委员会副主任委员;中国优生科学协会妇儿临床分会副主任委员。首届辽宁名医,辽宁第十届优秀科技工作者,辽宁省教学名师

乔  宠 教授

教授,博士导师、博士后导师、主任医师、医学博士。现任中国医科大学附属盛京医院妇产科第六产科病房主任。现为美国生殖研究学会(SRI ,Society for Reproductive investigation)会员、PREBIC-AA(国际早产联盟澳亚分会)委员及秘书、辽宁省免疫学会妊娠免疫分会主任委员、辽宁省围产医学会青年委员会主任委员、辽宁省医学会围产医学分会第六届委员会副主任委员、辽宁省细胞生物学学会孕产期母儿心脏多学科诊治专业委员会副主任委员、辽宁省预防医学会第四届性医学专业委员会副主任委员、中国优生科学协会常务理事、世中联围产医学专业委员会常务理事、世界中西医结合联合会生殖医学专业委员会理事、中华医学会围产医学分会青年委员、全国妊娠期高血压疾病学组青年委员、辽宁省医学会妇产科学会委员、辽宁省中西医结合学会生殖医学专业委员会常务委员、妇幼健康研究会母胎医学专业委员会委员、辽宁省住院医师规范化培训妇产科专业基地评审专家委员会委员,国家自然基金委评审专家、沈阳市妇幼保健与优生优育协会培训专家组专家、沈阳市科技局科技评审专家。2009年入选辽宁省第五批“百千万人才工程”百人层次。2011年获第八届辽宁省青年科技奖。2017年入选辽宁省特聘教授。2018年入选沈阳市高层次人才领军人才。2009年入选辽宁省第五批“百千万人才工程”百人层次。2011年获第八届辽宁省青年科技奖。2017年入选辽宁省特聘教授。2018年入选沈阳市高层次人才领军人才。


2019年12月以来,我国发生2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)感染流行,人群普遍易感,其病原属于β属的新型冠状病毒,辽宁省已有感染确诊病例。妊娠期间孕妇处于特殊免疫耐受状态,加之妊娠中晚期潮气量增加,增加肺内气体的过滤量,妊娠子宫增大膈肌上抬肺部扩张受到一定限制。因此,孕产妇是该病毒的易感人群。
为规范2019-nCoV感染流行期间辽宁省孕产妇管理,减少孕产妇及医护人员暴露及感染,辽宁省产科专业质控中心、辽宁省危重孕产妇抢救中心和辽宁省母胎医学中心组织专家根据国家卫生健康委员会(简称国家卫健委)2020年1月22日颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第3版)》,于2020年1月26日制订并发布了《辽宁省新型冠状病毒感染流行期间孕产妇管理指导意见(第1版)》,其后根据陆续发表的文献和国家卫健委不断更新的诊疗方案进行了3次修改。现根据最新研究进展及国家卫健委于2020年2月8日更新的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第5版,修正版)》进行修订。

值得注意的是:(1)该病毒主要经呼吸道飞沫和接触传播,但气溶胶和消化道等传播途径尚待明确,因此隔离及防护尤为重要。(2)新型冠状病毒肺炎患者是该病的主要传染源,无症状感染者也可能成为传染源,因此目前这些传染源不仅仅来自武汉及周边地区,也可能来自其他有病例报告社区,不但疑似病例因此而增加,而且更为医护人员及公众的防护带来极大的困难。(3)病毒感染主要表现为发热、乏力、干咳,少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状。发病早期外周血白细胞总数正常或减低,淋巴细胞计数减少,多数患者C反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率升高,降钙素原正常。胸片早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显。部分病例以腹泻为首要表现,后续出现发热,呼吸道症状,主要以肺部病变为主,肺部CT呈病毒样肺炎表现。(4)关于新型冠状病毒核酸检测的效力目前还在研究中,因此临床还是要通过流行病学史、临床表现、辅助检查(如肺CT)及核酸检测等全面考虑。应重视临床症状和体征,不盲目依赖辅助检查及核酸检测。(5)根据目前湖北省外发病病例的发病特点,疑似病例的诊断标准有所改变:疑似病例标准为有下面的流行病学史的任何一条,且符合临床表现中任意2条;无明确流行病学史者,符合临床表现中的3条:①流行病学史:a.发病前14 d内有武汉及周边地区,或其他有病例报告社区的旅行史或居住史;b.发病前14 d内与新型冠状病毒感染者(核酸检测阳性者)有接触史;c.发病前14 d内曾接触过来自武汉市及周边,或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者;d.聚集性发病。②临床表现:a.发热和(或)呼吸道症状;b.影像学特征:早期呈现多发小斑片影及间质改变,以肺外带明显,进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影,严重者可出现肺实变,胸腔积液少见;c.发病早期白细胞总数正常或降低,或淋巴细胞计数减少。


1 医护人员的防护

1.1    接诊医护准入    普通门诊接诊人员要求无发热、无基础疾病及进行上岗前筛查和新型冠状病毒知识培训。处理疑似及确诊患者的接诊人员还应排除以下情况:包括孕妇、年龄超过55岁、慢性疾病史(慢性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、自身免疫性疾病及肿瘤)、合并急性发热、有呼吸道症状者。上岗前筛查血常规、尿常规、生化、肌酶及胸片。

1.2    隔离和防护要求    参见国家卫健委《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第1版)》。

1.3    2019-nCoV密切接触后医护人员的隔离观察    (1)与2019-nCoV感染的肺炎患者密切接触的医护人员应当相对隔离,避免到处走动,避免广泛接触。(2)出现发热、乏力、咳嗽、气短等症状时应当立即隔离,并进行相关检查。(3)结束2019-nCoV病区工作时,应当进行新型冠状病毒核酸检测(呼吸道或血液标本)及血常规(关注白细胞总数、淋巴细胞计数)、CRP检查,有异常者应当接受严格隔离观察;无异常者普通隔离观察2周后上岗工作。


2  接诊发热孕妇及疑似患者

2.1    具有以下条件的医院可以接诊发热孕产妇及疑似患者    (1)配备发热门诊和产科处理条件。(2)按上述医护人员防护方案进行规范化培训和指导。

2.2   接诊流程    (1)发热及疑似孕妇首先进行预诊分诊,测量体温并由专门人员指引到指定发热门诊就诊。(2)对于发热孕产妇需要了解发热、乏力、咳嗽、咽痛、胸闷、腹泻症状,询问病史(有无2周内家庭内发热人员),有无明确疫源接触,包括疫区居住、旅行史、相关疫区人员接触史。对于无明显新型冠状病毒流行病学关联,且无明显呼吸道症状的患者,建议进行以下检查:血常规、尿常规、动脉血气、生化指标(肝酶、心肌酶、肾功能等)、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、乳酸脱氢酶(LDH)、肌红蛋白、凝血功能。(3)疑似患者进入筛查流程:①有流行病学史的任何一条,且符合临床表现中任意2条;②无明确流行病学史者,符合临床表现中的3条。(4)发热孕产妇,体温≥37.3˚C伴有呼吸道症状,医护人员立即启动防护措施(建议穿工作服、一次性工作帽、一次性手套、外科口罩或N95医用口罩、防护镜或面屏),除上述常规检查外还需做病毒筛查,包括血呼吸道5项病原体IgM(包括肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒),咽拭子呼吸道3项病毒核酸RNA筛查(包括呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒)。应注意主要与以下感染及非感染性疾病鉴别,感染性疾病如流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、人偏肺病毒、SARS冠状病毒等其他已知病毒性肺炎、肺炎支原体、衣原体肺炎及细菌性肺炎等;非感染性疾病,如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等。注意患者在感染新型冠状病毒的基础上,可能并发其他病毒感染。对于与新型冠状病毒肺炎患者有流行病学关联的,临床标准符合疑似病例的患者应立即进行新型冠状病毒病原学检测。对于暂不能诊断疑似病例的患者,如上述病原体检测结果为阴性,高度怀疑感染新型冠状病毒肺炎者也应立即申请新型冠状病毒核酸检测。告知患者进行胸部CT的必要性,签署知情同意书后行胸部CT并进行必要的腹部防护。(5)发热孕产妇排除疑似后返回产科门诊并进行产科检查、超声检查、若病情危重超过28周即可建议进行胎心监护,必要时进行超声血流频谱测定评估胎儿宫内安危。(6)对于急性发热(72h内,体温>37.3˚C)且肺部影像学正常暂不能诊断疑似病例患者,若外周血淋巴细胞绝对值<0.8×109/L,即使核酸检测未呈现阳性,若胎儿宫内状态稳定也需要居家隔离密切观察,隔离期间注意胎儿宫内状态,指导孕妇妊娠30~32周后正确计数胎动,胎动异常者及时急诊就诊。若有产科指征可住院观察,无住院观察条件及抢救早产新生儿的医院应尽快转入有条件的上级定点诊治医疗机构或当地孕产妇抢救中心。(7)疑似病例及确诊病例临床诊断按照国家卫健委定义。(8)对所有符合病例疑似定义的患者立即进行隔离治疗,经院内专家会诊或主任医师会诊仍考虑疑似病例,在2h内进行网络直报,并采集呼吸道或血液标本进行新型冠状病毒核酸检测。所有疑似或确诊的患者都应转诊运至定点医院集中救治,收治于具备有效隔离条件和防护条件病房,隔离治疗。(9)确诊的轻型、普通型患者可以在市级具有助产资格的发热定点医院进行治疗及分娩,无需上转,以避免转运期间的人员感染。(10)确诊的重型或危重型患者,在确保转运安全的前提下立即转入有重症监护病房及助产资格的定点诊治医疗机构。

重型病例(按照国家卫健委定义):符合如下标准之一,需留院治疗并尽快转运至定点诊治医疗机构:(1)呼吸窘迫,呼吸频率增快≥30次/min。(2)静息状态下,指氧饱和度≤0.93;(3)动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa)。
危重型病例(按照国家卫健委定义):符合如下标准之一,立即进入重症监护病房并在条件允许时尽快转运定点诊治医疗机构:(1)出现呼吸衰竭,且需要机械通气。(2)出现休克。(3)合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。
所有患者,就诊、住院期间佩戴医用外科口罩/N95口罩。


3  疑似及确诊孕妇的转诊

3.1    转诊原则    (1)疑似及确诊孕妇原则上应采取属地管理及在当地定点医院进行救治。(2)本地区首先组织产科、感染科、呼吸科、重症监护科、新生儿科等多学科专家(MDT)会诊。(3)若综合评估当地不具备高危孕产妇及早产新生儿抢救能力或患者病情不稳定、重型或危重型患者,申请上一级危重症孕产妇和新生儿抢救中心专家会诊,必要时申请省级危重孕产妇和新生儿抢救中心专家会诊,建议采用“互联网+”远程会诊方式。(4)省级专家多学科会诊评估后决定是否需要转诊。

3.2    转诊流程及必备条件    (1)转运要求按照国家卫健委办公厅发布的《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案(试行)》。(2)由本单位医务科或疫情防控组相关负责人与上级医院或拟转诊医院的医务科或疫情防控组相关负责人员、疾控中心、当地卫健委妇幼科进行沟通,协调接诊事宜并书面病情介绍。(3)转诊陪同人员包括:产科医生1名、护士1名。(4)人员防护参见国家卫健委办公厅发布的《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案(试行)》。(5)转诊救护车辆要求参见国家卫健委办公厅发布的《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运工作方案(试行)》。除方案中要求的必备设备外还需配备胎心多普勒听诊或连续电子胎心监护。必要时配备分娩接产包、产钳或胎吸等必要的接产器械、敷料及新生儿复苏抢救设备。(6)转诊前告知患者及家属可能出现的风险,签署知情同意书。(7)转诊过程中左侧卧位或半坐位、吸氧并进行连续母儿监护、连续胎心听诊、做好记录并随时处理突发情况。


4  转诊接诊单位的流程

4.1    人员防护    如前述。

4.2    接诊流程    (1)接到下级单位转诊通知后,进行必要准备,包括人员、设备及防护。(2)上报本院新型冠状病毒疫情防控组相关负责人及科室负责人。(3)接诊后开通绿色通道迅速进行母儿情况的评估,并根据病情决定收入发热病房或重症监护病房。(4)收入发热病房孕妇的治疗方案由发热病房医生及产科医生每日查房确定,必要时由MDT会诊后决定。(5)收入重症监护病房孕妇的治疗方案由重症监护病房医生、产科副主任医师及以上人员每日查房确定,必要时多学科会诊。

4.3   疑似、确诊孕妇的妊娠期间监护及治疗原则    (1)疑似感染孕妇单独隔离。(2)确诊为2019-nCoV感染肺炎的孕妇,收入定点诊治医院,并且有条件的医疗机构建议收入负压隔离病房或单独隔离,由MDT管理。(3)根据孕周进行产科监护,超声检查评估胎儿宫内情况,必要时进行床旁超声监测。(4)疑似病例治疗原则:支持疗法、抗病毒治疗。主要是在积极寻找病原体的同时密切进行母儿状态的监测。(5)确诊病例治疗原则:①普通型:同疑似病例进行母儿监测,治疗及抗病毒治疗,无明确继发细菌感染证据,避免盲目或不恰当使用抗菌药物。必须使用时尽量选择对胎儿影响小的抗菌药物。②重型和危重型:采用MDT管理、抗生素联合应用、注意血压维持和液体管理、保障供氧、维持内环境稳定,床旁超声监护等。


5  关于终止妊娠及产后的建议

需要强调的是,目前资料表明2019-nCoV感染并不是终止妊娠的绝对指征。
对于发热、疑似及确诊孕妇的终止妊娠的时机、方式选择应根据患者病情及妊娠孕周、胎儿情况进行综合分析,分娩决策由产科、麻醉科、手术室、感染科、呼吸科、新生儿科、院感、医务部门共同参与制定。具体分娩方式由产科副主任医师及以上职称医生确定。
终止妊娠指征包括:(1)产科指征:根据产科具体情况进行判断,掌握终止妊娠指征。(2)母体病情指征:①经治疗后母体病情不见好转,不能维持继续妊娠;②权衡利弊,继续妊娠危及母儿生命;③符合国家卫健委定义中重型和危重型。向患者及家属详细告知病毒感染对患者、胎儿的影响,治疗及药物应用可能带来的潜在致畸风险,同时讨论分娩方式的选择。
分娩方式:(1)病情轻,宫颈条件好,已临产患者可以选择阴式分娩。(2)符合产科指征中剖宫产指征及终止妊娠中母体指征者可选择剖宫产。区域性硬膜外麻醉或全麻均可用于新型冠状病毒肺炎孕妇的分娩麻醉,对于已行气管插管的新型冠状病毒感染孕妇,可采取气管插管全麻剖宫产。
所有疑似或确诊新型冠状病毒感染的临产孕妇应及时转运至配有隔离产室或呼吸道传染病专用房间或专用手术室的发热定点救治单位。
分娩时人员配备:建议组建多学科小组,包括产科、手术室、新生儿、感染科、呼吸科、重症医学科以及麻醉科医生,负责助产单位所有新型冠状病毒感染的孕妇,建议该小组不负责除新型冠状病毒感染的孕妇以外的患者,以免导致医源性感染。
分娩地点及要求:(1)发热病房中具有呼吸道传染性疾病专用房间、隔离产室或负压/传染专用手术间。(2)尽量减少产室、术间内物品,精简参加人员。(3)单纯发热患者尚未达到疑似和确诊标准可在隔离产室分娩。(4)病情危急需紧急手术或阴道分娩,但尚未排除新型冠状病毒感染的患者,应按感染患者标准安排于隔离产室或负压/传染专用手术间,医护人员严格执行防护。
分娩时所有医护人员必须严格执行防护,其中包括戴一次性帽子、穿一次性防护服、鞋套(建议使用长款)、医用外科口罩/N95防护口罩,护目镜/面罩/面屏防护,戴上双层手套罩住防护服衣袖。防护必须始终贯穿整个分娩过程中,包括阴道检查,人工破膜术,应用产钳助产、自然阴道分娩、手术阴道分娩和剖宫产。按“七步洗手法”规范进行流动水洗手或使用快速手部消毒液(酒精或过氧化氢快速手部消毒液),时间持续2min。分娩接产及手术使用一次性产包、手术包。分娩后的医疗垃圾装入黄色医用垃圾袋,内套双层感染性废物袋,按规定转运。接产器械及手术器械外贴“发热患者专用或2019-nCoV标识”,单独放置,单独进行后续消毒处理。
产妇分娩后/术后在指定病房由助产士观察2h,密切观察生命体征、宫缩情况、阴道出血等,尤其是体温、血氧饱和度及咳嗽等自觉情况。
病人转出后对传染性疾病专用房间、隔离产室或负压/传染专用手术间严格进行彻底终末消毒。终止妊娠后根据呼吸科、感染科、重症医学科意见指导治疗,产后需要隔离治疗者,由感染科、重症监护病房治疗为主。
产妇出院后,应在家自我隔离、监测症状至少14 d。


6  关于新生儿的防护建议

建议如下:(1)疑似和确诊患者分娩前提前30min通知新生儿科医生,使其有充足时间穿戴防护装置。(2)新生儿科医生提前进入分娩室/术间做好新生儿复苏准备。(3)新型冠状病毒是否可以通过胎盘垂直传播目前尚不清楚,但仍建议在分娩过程中,应尽早夹闭和切断脐带,避免母体外周血进入,减少垂直传播。(4)妊娠合并新型冠状病毒感染的产妇未愈前,不建议母乳喂养。在禁止母乳喂养期间,为避免发生乳腺炎,建议产妇定时排空乳房。(5)新型冠状病毒是否可以通过胎盘垂直传播仍不清楚,故应对新生儿进行隔离治疗至少14 d,采血和呼吸道分泌物检测病毒核酸。同时由于分娩前母体的高热及低氧血症,发生胎儿窘迫、早产等可能性大,出生后呼吸暂停等发生风险增加,应严密监护新生。


7  新型冠状病毒感染流行期间孕产妇孕期检查建议

7.1   主要原则    注意防护、加强患者教育、及时就诊、采用多种方式“互联网+”医疗手段。

7.1.1    注意防护    在病毒感染流行期间,为减少人员聚集、减少可能的暴露及交叉感染,建议正常健康孕产妇减少孕期产检次数,仅进行关键必要的孕前检查,到医院时孕妇及陪同家属务必佩戴口罩。

7.1.2    做好患者教育    教育患者勤通风、勤洗手、正确佩戴口罩等,使其在减少就诊次数的情况下,指导孕妇掌握自我监测体重、血压、计数胎动、宫缩频率等基本技能,能够识别孕产期异常、及时就诊。保证每一例高风险孕产妇的有效管理。防范因顾虑当前疫情、延误就诊而导致的不良妊娠结局发生。

7.1.3    孕妇一旦出现发热、咳嗽、腹泻等症状,及时就诊,做到早就诊、早发现、早隔离。社区医生、接诊医生熟练掌握病毒感染防控知识,做到早诊断、早治疗、早控制。

7.1.4    鼓励患者及广大妇幼保健人员和助产单位在疫情期间采取多种方式“互联网+”医疗手段,包括远程胎心监护、线上问诊、医疗联盟、远程医疗等,力求患者不出门也可以得到及时医疗指导。

7.2    疫情期间推荐的正常孕妇产检策略

7.2.1    妊娠早期    排除异位妊娠后的首诊时间为妊娠11~14周,进行产科临床常规检查,同时完成相关化验检查及胎儿颈项部透明层厚度(NT)等超声检查。

7.2.2    妊娠中期    妊娠20~24周,进行产科临床常规检查、相关化验检查及胎儿系统超声等检查。若因疫情原因错过唐氏筛查,可在24周之前进行无创DNA产前检测。妊娠>24~28周,是否需要产科复查及进行妊娠期糖尿病筛查,根据孕妇情况给予个性化指导。

7.2.3    妊娠晚期    妊娠28周后患者应根据医生建议进行产检。妊娠36周前可根据情况2~4周检查1次。妊娠36~37周,进行一次全面检查,评估孕妇及胎儿状况。根据患者具体情况安排下次产检的时间和内容。

7.2    疫情期间高危孕妇的产检策略    高危孕妇易发生妊娠期合并症和并发症,因此建议遵医嘱进行产检,同时做好个人防护,缩短就诊时间。(参考文献略)