病例资料

患儿男，生后3 d，因“拒乳、反应低下30 min”入院。患儿系第1胎第1产，胎龄39周剖宫产娩出，出生体重2 660 g，出生史无特殊。生后3 d无明显诱因出现拒乳、反应低下。母亲为体外受精-胚胎移植术受孕，孕期产检无异常；父母非近亲结婚，无家族遗传病史。入院时患儿深昏迷，呼吸浅慢，前囟饱满、张力高，四肢肌张力高、强直样，血压121~92/82~67 mmHg，平均动脉压78~91 mmHg。入院当天查血常规、C反应蛋白、降钙素原、血糖、电解质正常，血培养、脑脊液检查正常。入院诊断新生儿惊厥、新生儿高血压、高血压继发脑出血或脑水肿，予镇静止惊、降颅内压、止血、降压、防治感染等治疗，同时予禁食、肠外营养及呼吸支持。20 h后患儿血压降至73/47 mmHg，仍呈深昏迷状态，前囟饱满。脑功能监护呈重度异常（无睡眠觉醒周期、持续低电压、暴发抑制波）；头颅B超未见颅内出血。入院第3天血氨1 728.7 μmol/L，诊断高氨血症伴中毒性脑病，停用氨基酸，予10%葡萄糖10~12 mg/（kg·min）和L-精氨酸200 mg/kg静脉滴注治疗。住院第6天患儿病情无好转，家长签字出院后患儿死亡。血串联质谱回报：Cit、Gln、Lys、Met、Pro、C4-OH、Arg/Orn、Cit/Phe升高，Orn/Cit降低，提示希特林缺陷症、尿素循环障碍（瓜氨酸血症Ⅰ型或精氨酰琥珀酸尿症）可能，伴高氨血症、酮症及高乳酸血症。高通量测序技术（二代测序）回报：患儿TrIo基因突变，突变位点c.719-1G>C，为纯合致病性变异，其父母TrIo基因均检测到精氨酰琥珀酸裂解酶（arginylsuccinate lyase，ASL）基因的一个杂合变异。诊断精氨酰琥珀酸尿症（arginylsuccinuria，ASA）明确。

讨论

ASA是由于ASL先天缺乏导致的尿素循环障碍性疾病，发病率为 1/70 000^［1］，仅次于鸟氨酸氨甲酰转移酶缺陷症^［2］。由于患儿先天缺乏ASL，氨无法合成尿素排出而在体内蓄积，形成高氨血症，新生儿期起病者血氨多在300 μmol/L以上，而血氨300~400 μmol/L即可陷入昏迷。ASA患儿常出生24~48 h后起病，表现为拒乳、呕吐、昏迷、惊厥、前囟突起、肌张力增高，甚至是去大脑强直样表现，对外界刺激反应迟钝或无反应，常死于脑水肿。需与败血症、颅内出血鉴别^［3］。本例患儿生后3 d出现拒乳、反应低下、深昏迷，四肢肌张力高、强直样，前囟饱满、张力高，对刺激无反应，并除外败血症、中枢神经系统感染、颅内出血，血氨高达1 728.7 μmol/L，血串联质谱提示尿素循环障碍（瓜氨酸血症Ⅰ型）可能，全外显子组测序发现患儿ASL基因纯合致病性变异，诊断ASA明确。

本例患儿伴有高血压，这可能因为高血压的发生与一氧化氮合成有关，精氨酸是一氧化氮前体，与小动脉平滑肌功能有关^［4］，而尿素循环障碍新生儿精氨酸降低，所以少部分病例伴有高血压。本例患儿入院时有高血压，治疗20 h后血压降至正常，但因患儿发病早、程度重，病情进展迅速，最终死亡。因此建议今后对早期新生儿出现昏迷、反应低下尤其伴高血压者，应警惕遗传代谢病，应尽早行血氨、血串联质谱、尿气相色谱、基因检测，避免延误诊断和治疗。