聚焦胎盘母胎界面的子痫前期预测中华医学会围产医学分会

文章导读：

1、sFlt-1 水平及其分别与VEGF及PlGF相互作用后的比值或许可用于早期预测子痫前期；二甲双胍可减少sFlt-1和可溶性内皮因子分泌，有预防和治疗子痫前期的可能性。

2、AT1-AA水平升高可能与子痫前期有关，且与严重程度呈正相关。

3、细胞外基质的胎儿血红蛋白是子痫前期的诱发因素，被认为是预测子痫前期的新的标记物。但目前尚缺乏大样本前瞻性研究加以证实。

4、在子痫前期筛查中，利用定量逆转录聚合酶链反应检测cffDNA是经济便捷的。在子痫前期临床症状出现之前，cffDNA表达水平已经上调，可用于早期预测子痫前期。

5、全面解析子痫前期患者及正常孕妇的STB-EMV差异蛋白质表达谱，对其相关致病因子进行干预和阻断，有助于降低该病的发病率和病死率。

6、其他标记物方面，PAPP-A和胎盘蛋白13在预测子痫前期方面均具有较好的应用前景。

本文引用格式：陈建昆，李力. 聚焦胎盘母胎界面的子痫前期预测[J] . 中华围产医学杂志, 2017,20(2):81-84. DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2017.02.001

子痫前期以高血压为基础，以内皮损伤及系统性免疫炎症反应为特征，是一种多系统、多器官功能紊乱的综合征[1]。作为人类特有的疾病[2]，子痫前期发生于20孕周以后，并伴有不同表型的临床多系统异常。子痫发生时，可出现抽搐，并伴有严重的脑损伤[3-4]。子痫前期常发生于晚孕期，被认为是导致治疗性早产及母胎死亡的主要原因之一。子痫前期的发病机制目前尚不完全明确，也缺乏早期预测、诊断和治疗的有效方法。因此，早期预测子痫前期的发生，并予以干预治疗，对降低母胎死亡率和改善妊娠结局均具有重要意义。在母胎界面，滋养细胞是唯一与胎儿直接接触对话的窗口，各种影响子痫前期的因素都直接或间断通过滋养细胞发挥作用。

目前国内外对子痫前期的早期预测研究仍以临床研究和测量血管生成谱为主要方向，其中包括胎盘生长因子（placental growth factor, PlGF）、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、可溶性fms样酪氨酸激酶（soluble fms-like tyrosine kinase，sFlt-1）、胎儿血红蛋白、胎儿游离DNA（cell-free fetal DNA，cff DNA）、抗血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型受体的自身抗体（angiotensin Ⅱ type 1 receptor activating antibody，AT1-AA）和蛋白质组学等，而子痫前期的靶向治疗研究尚未有明显突破。本文以上述细胞因子预测子痫前期的机制为主要对象进行介绍。

一、VEGF、PlGF和 sFlt-1

研究发现，子痫前期患者sFlt-1水平升高，而促血管生成因子，如PlGF和VEGF水平降低，造成血管内环境不稳定，导致胎盘机能不全、孕妇血压升高。sFlt-1可以分别与PlGF以及VEGF结合，与酪氨酸激酶抑制物结合形成异二聚体，阻断VEGF和PlGF的信号传导，导致滋养层细胞和内皮细胞损伤，加重胎盘缺血缺氧，加重病情[5]。研究表明，子痫前期患者sFlt-1的过表达能够抑制一氧化氮合酶磷酸化，使一氧化氮合成减少，VEGF受体磷酸化水平降低，抑制VEGF发挥作用，导致血压升高，促进子痫前期向重度转化[6]。血清sFlt-1水平变化可早于临床出现症状约5周，故有学者认为，sFlt-1可以预测子痫前期发生[7]。

有研究表明，二甲双胍可通过抑制线粒体电子传递链，减少sFlt-1和可溶性内皮因子分泌，抑制血管内皮细胞损伤，故存在预防和治疗子痫前期的可能性[8]。且二甲双胍可降低妊娠期糖尿病患者及其胎儿的体重，减少巨大儿的发生[9]。血清PlGF水平在30孕周达峰值，并与孕周数相关[10]。采用正常低风险孕妇中晚孕期sFlt-1/PlGF的比值进行联合预测发现，该比值用于早期预测子痫前期的敏感度为87.5%，特异度为90.0%[4]。早期研究表明，sFlt-1分别与VEGF及PlGF相互作用后，在体内的比值可用于早期预测子痫前期[11]。虽然这些标记物在预测子痫前期方面具有一定价值，但它们在降低孕产妇的子痫前期发病率和病死率的临床实用性还有待进一步研究[11]。

二、AT1-AA

妊娠是一种半同体移植现象。正常妊娠时，孕妇体内存在的炎症反应可用来维持母胎界面免疫平衡。但子痫前期患者的炎症反应处于过度激活状态，可导致免疫失衡[12]。正常妊娠主要靠辅助性T细胞（T helper，Th）2型免疫细胞分泌白细胞介素（interleukin，IL）-4和IL-5等介导机体的体液免疫应答以保护胎儿，而Th1型细胞主要分泌IL-2、IL-8、干扰素-γ和肿瘤坏死因子-α等，介导机体细胞免疫应答[13]。肿瘤坏死因子-α可诱导细胞凋亡，刺激线粒体和中性粒细胞产生氧自由基，形成过多的脂质过氧化物，对组织细胞造成损伤。同时，肿瘤坏死因子-α可诱导IL等多肽介质，促进炎症的发展[14]。

子痫前期患者Th1/Th2比例增高，即Th2型免疫应答向Th1型免疫应答偏移，B细胞参与体液免疫降低，封闭抗体减少，保护性细胞因子减少；细胞免疫功能增强，攻击性细胞因子增加，导致系统性炎症免疫应答和血管内皮细胞功能损伤[15-16]。AT1-AA的产生机制尚不清楚，可能与滋养细胞侵入不足，导致胎盘缺血缺氧、血管内皮损伤以及炎症反应等有关。研究发现，在妊娠小鼠中，缺血的胎盘存在B细胞活化，同时产生一定量AT1-AA[17]。＜20孕周且子宫胎盘血流灌注不足的患者可表现为AT1-AA水平增高，且这一现象可早于临床症状出现[18]。有研究发现，AT1-AA水平与子痫前期的严重程度呈正相关[19]，从而给子痫前期的早期预测以及防治提供了机会。

三、胎儿血红蛋白

细胞外基质的胎儿血红蛋白被认为是预测子痫前期的新的标记物。有多项研究表明，胎儿血红蛋白是子痫前期的诱发因素[20-21]。胎盘缺血缺氧时，胎儿血红蛋白增多，活性氧形成，发生组织氧化损伤，使母胎界面受损。胎儿血红蛋白以游离形式进入母体外周血，引起全身氧化应激，进而导致内皮功能障碍、高血压和蛋白尿。因此，利用胎儿血红蛋白预测子痫前期存在可能性[20]。采用基因芯片技术研究发现，血红蛋白可以诱导免疫应答、凋亡和氧化应激，并导致母胎界面损伤。该机制与子痫前期的发生密切相关[22]。对10~16孕周的孕妇进行前瞻性队列研究发现，随孕周增加，子痫前期患者血清中的胎儿血红蛋白水平明显升高，受试者工作特性曲线的曲线下面积为0.89，表明胎儿血红蛋白能够较好地预测子痫前期[23]。该研究同时发现，子痫前期患者α1微球蛋白和胎儿血红蛋白水平均明显高于正常孕妇；胎儿血红蛋白与α1微球蛋白联合预测子痫前期，当敏感度为69%时，特异度为95%；而敏感度为90%时，特异度为77%。但目前尚缺乏大样本前瞻性研究加以证实[23]。

四、cffDNA

孕妇血浆中存在cffDNA。利用母体血浆，针对胎儿的几乎全部染色体进行非整倍体疾病筛查有重要意义[24]。在子痫前期筛查中，利用定量逆转录聚合酶链反应检测cffDNA是经济便捷的[25-26]。有研究表明，在子痫前期临床症状出现之前，cffDNA表达水平已经上调，故采用cffDNA可早期预测子痫前期[25]。cffDNA几乎全部来源于胎盘的滋养细胞[27]。滋养细胞的代谢过程可能涉及凋亡、坏死、炎症和缺氧通路等过程[25]。子痫前期发展的具体机制尚不完全明确。产妇血浆中的不同胎儿DNA片段可能导致子痫前期。DNA酶在子痫前期的功能仍不明确。研究表明，DNA酶的活性减弱，可使DNA免受影响。子痫前期可能是在基因起源上出现不同表现型的胎儿疾病[25-26,28]，需要进一步研究cffDNA是否为影响子痫前期进展的一种病因学因素。国外研究表明，在11~13孕周的子痫前期患者和正常孕妇中，cffDNA预测子痫前期的敏感度和特异度可达100.0%[29]。总之，尽管症状不同的子痫前期孕妇都会出现多器官功能障碍，为了更深入地了解子痫前期的病理生理调控机制，需要找到致病基因中对子痫前期调控有效的信息，并将有效的调控信息与疾病的临床表现关联分析，以掌握疾病更多的异常机制，从而寻找治疗的突破点。

五、合体滋养细胞外膜结合囊泡差异蛋白质表达谱

合体滋养细胞外膜结合囊泡（syncytiotrophoblast extracellular membrane-bound microvesicle，STB-EMV）是自胎盘脱落后直接进入母体外周血循环的膜结合囊泡状结构。根据直径、形态、模式，可将STB-EMV分为合体滋养细胞微粒及合体滋养细胞外泌体[30]。作为一种重要的胎盘源性因子，正常妊娠时STB-EMV存在适量的释放，可维持母胎界面的正常免疫耐受和生理性高凝状态等。然而，重度子痫前期患者合体滋养细胞微粒的释放明显高于正常孕妇[31]，对肾脏有明显损伤[32]。当胎盘释放的STB-EMV过多时，可导致血管内皮损伤、炎症反应增强、高凝状态及免疫失衡等，对子痫前期的发生发展至关重要，这一表现有助于该病的早期诊治[30,33-35]。蛋白质是生物体内最终执行功能的物质，子痫前期患者体的基因表达不同于正常孕妇，则其STB-EMV的蛋白质成分构成可能也存在不同[36]。因此，全面解析子痫前期患者及正常孕妇的STB-EMV差异蛋白质表达谱，对其相关致病因子进行干预和阻断，有助于降低该病的发病率和病死率。

唾液酸结合的免疫球蛋白样凝集素6（sialic acid-binding immunoglobulin-like lectin 6，Siglec-6）仅表达于人类胎盘组织[37]。子痫前期是人类特有疾病，Siglec-6可能与子痫前期发病密切相关。新近研究发现，合体细胞滋养微粒的差异蛋白质中，以Siglec-6、calnexin、CD63和S100-A8等变化明显，它们与炎症反应、高凝状态以及免疫调节有关[38]。李红梅[39]获取了早发型重度子痫前期患者及正常孕妇的胎盘组织，发现患者胎盘STB-EMV的蛋白质表达谱存在差异，且Siglec-6是上调最显著的差异表达蛋白。同时，患者外周血中Siglec-6的含量是正常孕妇的4倍，而且分娩后表达水平迅速降低，接近非孕期水平，所以可将Siglec-6水平作为终止妊娠的指标。CCK-8细胞增殖试验表明，Siglec-6能够抑制人脐静脉内皮细胞的增殖和迁移、促进血管内皮细胞的凋亡及炎性因子的释放、抑制VEGF分泌，导致血管内皮损伤。所以Siglec-6可能是子痫前期的重要蛋白。子痫前期STB-EMV中表达差异的蛋白质Siglec-6仅表达于人类，故Siglec-6有望成为良好的子痫前期早期预测指标。

六、其他标记物

妊娠相关血浆蛋白A（pregnancy-associated plasma protein-A，PAPP-A）是主要由合体滋养细胞产生的胰岛素样生长因子结合蛋白酶[40]。研究发现，PAPP-A水平与子痫前期的发生有关，血清PAPP-A水平低于正常孕妇，可用于所有早孕期子痫前期患者和中晚孕期早发型重度子痫前期患者的早期预测[41]。研究表明，将早孕期PAPP-A及中孕期sFlt-1/PlGF比值同时联合预测晚发型子痫前期，假阳性率5%时，敏感性为87.5%[42]。低浓度胎盘蛋白13主要表达于合体滋养细胞表面，在母胎界面可导致免疫耐受[43]。在子痫前期患者中，血清胎盘蛋白13水平明显低于正常孕妇[44]。同时随着合体滋养细胞微泡的脱落，胎盘蛋白13水平升高，表明子痫前期的严重程度与血清中胎盘蛋白13水平成正比[45]。研究发现，子痫前期患者胎盘蛋白13的中位数水平为0.2中位数倍数时，敏感性79%，特异性为90%[46]。由此可见，PAPP-A和胎盘蛋白13在预测子痫前期方面均具有较好的应用前景。

七、总结与展望

子痫前期终末期表现为母体多系统功能障碍，以及胎儿受宫内环境影响而出现的不良妊娠结局。虽然对参与子痫前期发病的各类标记物已有初步了解，但是这些标记物如何共同作用而导致疾病发生尚不清楚，且各标记物的发病阈值难以确定，标记物的预测也只是在试验中取得了初步的结果。不同预测子痫前期的标记物仅存在于孕期的某一阶段，尚缺乏特异性。所以，为更好地预测子痫前期，还需要对多个标记物的联合应用进行更为深入的研究。

参考文献

[1]中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组. 妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)[J].中华妇产科杂志,2015,50(10):721-728. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-567x.2015.10.001.

[2]Lin S, Leonard D, Co MA, et al. Pre-eclampsia has an adverse impact on maternal and fetal health[J]. Transl Res, 2015, 165(4):449-463. DOI: 10.1016/j.trsl.2014.10.006.

[3]Anderson UD, Olsson MG, Kristensen KH, et al. Review: Biochemical markers to predict preeclampsia[J]. Placenta, 2012, 33 Suppl:S42-47. DOI: 10.1016/j.placenta.2011.11.021.

[4]Park HJ, Kim SH, Jung YW, et al. Screening models using multiple markers for early detection of late-onset preeclampsia in low-risk pregnancy[J]. BMC Pregnancy Childbirth, 2014, 14:35. DOI: 10.1186/1471-2393-14-35.

[5]Gennari-Moser C, Khankin EV, Escher G, et al. Vascular endothelial growth factor-A and aldosterone: relevance to normal pregnancy and preeclampsia[J]. Hypertension, 2013, 61(5):1111-1117. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.111. 00575.

[6]Ahmad S, Hewett PW, Al-Ani B, et al. Autocrine activity of soluble Flt-1 controls endothelial cell function and angiogenesis[J]. Vasc Cell, 2011,3(1):15. DOI: 10.1186/2045-824X-3-15.

[7]Shokry M, Bedaiwy MA, Fathalla MM, et al. Maternal serum placental growth factor and soluble fms-like tyrosine kinase 1 as early predictors of preeclampsia[J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2010,89(1):143-146. DOI: 10.3109/00016340903289892.

[8]Brownfoot FC, Hastie R, Hannan NJ, et al. Metformin as a prevention and treatment for preeclampsia: effects on soluble fms-like tyrosine kinase 1 and soluble endoglin secretion and endothelial dysfunction[J]. Am J Obstet Gynecol, 2016, 214(3):356.e1-356.e15. DOI: 10.1016/j.ajog.2015.12.019.

[9]Syngelaki A, Nicolaides KH, Balani J, et al. Metformin versus Placebo in Obese Pregnant Women without Diabetes Mellitus[J]. N Engl J Med, 2016,374(5):434-443. DOI: 10. 1056/NEJMoa1509819.

[10]Tsiakkas A, Duvdevani N, Wright A, et al. Serum placental growth factor in the three trimesters of pregnancy: effects of maternal characteristics and medical history[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2015,45(5):591-598. DOI: 10.1002/uog.14811.

[11]Abou EHM, Diamandis EP, Karumanchi SA, et al. Preeclampsia: an old disease with new tools for better diagnosis and risk management[J]. Clin Chem, 2015,61(5):694-698. DOI: 10.1373/clinchem.2014.230565.

[12]Mohaupt MG. C-reactive protein and its role in preeclampsia[J]. Hypertension, 2015,65(2):285-286. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.114.04531.

[13]Schminkey DL, Groer M. Imitating a stress response: a new hypothesis about the innate immune system's role in pregnancy[J]. Med Hypotheses, 2014,82(6):721-729. DOI: 10.1016/j.mehy.2014.03.013.

[14]Yan J, Xiang J, Lin Y, et al. Inactivation of BAD by IKK inhibits TNFα-induced apoptosis independently of NF-κB activation[J].Cell,2013,152(1-2):304-315. DOI: 10.1016/j.cell.2012.12.021.

[15]Jianjun Z, Yali H, Zhiqun W, et al. Imbalance of T-cell transcription factors contributes to the Th1 type immunity predominant in pre-eclampsia[J]. Am J Reprod Immunol, 2010, 63(1):38-45. DOI: 10.1111/j.1600-0897.2009.00763.x.

[16]Pinheiro MB, Carvalho MG, Martins-Filho OA, et al. Severe preeclampsia: are hemostatic and inflammatory parameters associated?[J]. Clin Chim Acta, 2014,427:65-70. DOI: 10. 1016/j.cca.2013.09.050.

[17]LaMarca B, Wallace K, Herse F, et al. Hypertension in response to placental ischemia during pregnancy: role of B lymphocytes[J]. Hypertension, 2011,57(4):865-871. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.110.167569.

[18]Dhillion P, Wallace K, Herse F, et al. IL-17-mediated oxidative stress is an important stimulator of AT1-AA and hypertension during pregnancy[J]. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 2012,303(4):R353-358. DOI: 10.1152/ajpregu.00051.2012.

[19]Siddiqui AH, Irani RA, Blackwell SC, et al. Angiotensin receptor agonistic autoantibody is highly prevalent in preeclampsia: correlation with disease severity[J]. Hypertension, 2010, 55(2):386-393. DOI: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.140061.

[20]Olsson MG, Centlow M, Rutardóttir S, et al. Increased levels of cell-free hemoglobin, oxidation markers, and the antioxidative heme scavenger alpha(1)-microglobulin in preeclampsia[J]. Free Radic Biol Med, 2010,48(2):284-291. DOI: 10.1016/j.freeradbiomed.2009.10.052.

[21]Anderson UD, Gram M, Ranstam J, et al. Fetal hemoglobin, α1-microglobulin and hemopexin are potential predictive first trimester biomarkers for preeclampsia[J].Pregnancy Hypertens,2016,6(2):103-109. DOI: 10.1016/j.preghy.2016. 02.003.

[22]May K, Rosenlöf L, Olsson MG, et al. Perfusion of human placenta with hemoglobin introduces preeclampsia-like injuries that are prevented by α1-microglobulin[J].Placenta,2011,32(4):323-332. DOI: 10.1016/j.placenta.2011. 01.017.

[23]Anderson UD, Olsson MG, Rutardóttir S, et al. Fetal hemoglobin and α1-microglobulin as first- and early second-trimester predictive biomarkers for preeclampsia[J].Am J Obstet Gynecol,2011,204(6):520.e1-5. DOI: 10.1016/j.ajog.2011.01.058.

[24]Hui L. Non-invasive prenatal testing for fetal aneuploidy: charting the course from clinical validity to clinical utility[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2013,41(1):2-6. DOI: 10.1002/uog.12360.

[25]Sifakis S, Koukou Z, Spandidos DA. Cell-free fetal DNA and pregnancy-related complications (review)[J]. Mol Med Rep, 2015,11(4):2367-2372. DOI: 10.3892/mmr.2014.3118.

[26]Goulopoulou S, Davidge ST. Molecular mechanisms of maternal vascular dysfunction in preeclampsia[J]. Trends Mol Med, 2015,21(2):88-97. DOI: 10.1016/j.molmed.2014.11.009.

[27]Park HJ, Shim SS, Cha DH. Combined Screening for Early Detection of Pre-Eclampsia[J]. Int J Mol Sci, 2015, 16(8):17952-17974. DOI: 10.3390/ijms160817952.

[28]Williamson RD, O'Keeffe GW, Kenny LC. Activin signalling and pre-eclampsia: from genetic risk to pre-symptomatic biomarker[J]. Cytokine, 2015,71(2):360-365. DOI: 10.1016/j.cyto.2014.11.017.

[29]Papantoniou N, Bagiokos V, Agiannitopoulos K, et al. RASSF1A in maternal plasma as a molecular marker of preeclampsia[J]. Prenat Diagn, 2013,33(7):682-687. DOI: 10. 1002/pd.4093.

[30]Mincheva-Nilsson L, Baranov V. Placenta-derived exosomes and syncytiotrophoblast microparticles and their role in human reproduction: immune modulation for pregnancy success[J]. Am J Reprod Immunol, 2014,72(5):440-457. DOI: 10.1111/aji.12311.

[31]杨博萍, 韩健, 韩新美, 等. 重度子痫前期胎盘合体滋养细胞微绒毛膜脱落与Rho/ROCK分子表达的关系[J].解放军医学杂志,2012,37(3):190-194.

[32]李怡琳, 韩健, 刘晓洁, 等. 小鼠合体滋养细胞微绒毛膜制备方法的研究[J].重庆医学,2013,42(12):1330-1331,1335. DOI: 10.3969/j.issn.1671-8348.2013.12.004.

[33]Gardiner C, Tannetta DS, Simms CA, et al. Syncytiotrophoblast microvesicles released from pre-eclampsia placentae exhibit increased tissue factor activity[J]. PLoS One, 2011,6(10):e26313. DOI: 10.1371/journal.pone.0026313.

[34]Lee SM, Romero R, Lee YJ, et al. Systemic inflammatory stimulation by microparticles derived from hypoxic trophoblast as a model for inflammatory response in preeclampsia[J]. Am J Obstet Gynecol, 2012,207(4):337.e1-8. DOI: 10.1016/j.ajog. 2012.06.047.

[35]Lok CA, Snijder KS, Nieuwland R, et al. Microparticles of pregnant women and preeclamptic patients activate endothelial cells in the presence of monocytes[J]. Am J Reprod Immunol, 2012,67(3):206-215. DOI: 10.1111/j.1600-0897.2011.01079.x.

[36]Redman CW, Sargent IL. Circulating microparticles in normal pregnancy and pre-eclampsia[J]. Placenta, 2008,29 Suppl A:S73-77. DOI: 10.1016/j.placenta.2007.11.016.

[37]der Linden EC B, Hurtado-Ziola N, Hayakawa T, et al. Human-specific expression of Siglec-6 in the placenta[J]. Glycobiology, 2007,17(9):922-931. DOI: 10.1093/glycob/cwm065.

[38]Li H, Han L, Yang Z, et al. Differential Proteomic Analysis of Syncytiotrophoblast Extracellular Vesicles from Early-Onset Severe Preeclampsia, using 8-Plex iTRAQ Labeling Coupled with 2D Nano LC-MS/MS[J]. Cell Physiol Biochem, 2015,36(3):1116-1130. DOI: 10.1159/000430283.

[39]李红梅. 早发型重度子痫前期合体滋养细胞外囊泡的差异蛋白质组学研究[D]. 重庆: 第三军医大学, 2015.

[40]Lawrence JB, Oxvig C, Overgaard MT, et al. The insulin-like growth factor (IGF)-dependent IGF binding protein-4 protease secreted by human fibroblasts is pregnancy-associated plasma protein-A[J]. Proc Natl Acad Sci U S A, 1999, 96(6):3149-3153.

[41]Lambert-Messerlian G, Eklund EE, Chien EK, et al. Use of first or second trimester serum markers, or both, to predict preeclampsia[J]. Pregnancy Hypertens, 2014,4(4):271-278. DOI: 10.1016/j.preghy.2014.07.001.

[42]Park HJ, Kim SH, Jung YW, et al. Screening models using multiple markers for early detection of late-onset preeclampsia in low-risk pregnancy[J]. BMC Pregnancy Childbirth, 2014,14:35. DOI: 10.1186/1471-2393-14-35.

[43]Than NG, Romero R, Kim CJ, et al. Galectins: guardians of eutherian pregnancy at the maternal-fetal interface[J]. Trends Endocrinol Metab, 2012,23(1):23-31. DOI: 10.1016/j.tem.2011.09.003.

[44]Akolekar R, Syngelaki A, Beta J, et al. Maternal serum placental protein 13 at 11-13 weeks of gestation in preeclampsia[J]. Prenat Diagn, 2009,29(12):1103-1108. DOI: 10.1002/pd.2375.

[45]Cowans NJ, Spencer K, Meiri H. First-trimester maternal placental protein 13 levels in pregnancies resulting in adverse outcomes[J]. Prenat Diagn, 2008,28(2):121-125. DOI: 10.1002/pd.1921.

[46]Chafetz I, Kuhnreich I, Sammar M, et al. First-trimester placental protein 13 screening for preeclampsia and intrauterine growth restriction[J]. Am J Obstet Gynecol, 2007, 197(1):35.e1-7. DOI: 10.1016/j.ajog.2007.02.025.