2．1 初乳 指母亲产后最初7 d 内分泌的乳汁，其中钠、氯化物、蛋白质( 特别是分泌型IgA) 含量较高，乳糖及柠檬酸含量较低，较成熟乳有更高含量的免疫活性成分。

2．2 新鲜亲母母乳 从亲母乳房泵( 挤) 出，未经过巴氏消毒、未经冷冻再融化的母乳。新鲜冷藏母乳指泵( 挤) 出后在0～ 4℃冷藏环境下72 h 之内的母乳。

2．3 冰冻母乳 保存在( －18±2) ℃环境下的母乳。

2．4 捐赠母乳 由哺乳期女性捐赠给人乳库，经过巴氏消毒法消毒，并分配给其他婴儿使用的乳汁。

2．5 母乳巴氏消毒 母乳加热至62．5℃并维持30 min。

2．6 初乳口腔免疫治疗( OIT)  将富含免疫活性成分的新鲜初乳涂抹或滴注在新生儿口腔颊黏膜。

2．7 母乳喂养 使用亲母母乳或捐赠母乳喂养。

2．8 管饲喂养 经胃肠管实施肠内营养，最常用的方式是经胃管喂养，还包括经十二指肠或空肠置管等喂养方式。

2．9 人乳库 招募母乳捐献者并收集其母乳，以及负责捐献母乳的筛查、加工、储存、分配工作的专业机构。

2．10 以家庭为中心的照护 基于尊重、参与、合作和信息分享的理念，将患者、家庭与医护人员三者进行融合，实现互利合作的一种医疗照护模式。简言之，通过医护人员对家庭成员进行指导，从而协助完善照护行为。

2．11 袋鼠式护理( KMC)  又称为皮肤接触( SSC 或STS) 。指住院或较早出院的低出生体重儿在出生后早期即开始与父母进行持续性的皮肤接触，是以家庭为中心的照护理念的重要组成部分。

2．12 经母乳获得CMV  感染CMV 血清学阳性的母亲分娩后通过母乳喂养感染婴儿。

2．13 纯母乳喂养 婴儿仅接受母乳喂养( 亲喂母乳、瓶喂亲母母乳或使用捐赠母乳喂养) ，可辅以药物( 如铁) 、人乳强化剂及维生素等补充剂等。

2．14 NICU早产儿纯母乳喂养率 NICU 使用纯母乳喂养的早产儿/全部住院早产儿×100%。

2．15 NICU 早产儿亲母母乳喂养量占比  NICU 早产儿亲母母乳摄入量/( 亲母母乳+捐赠母乳摄入量) ×100%。

2．16 极低出生体重儿出院时纯母乳喂养率  极低出生体重儿出院当天使用纯母乳喂养的人数/全部极低出生体重儿出院人数×100%。

2．17 极低出生体重儿出院时任意量母乳喂养率  极低出生体重儿出院当天使用任意量母乳喂养的人数/全部极低出生体重儿出院人数×100%。

2．18 医院级吸乳器 可放置在医院使用、基于严格消毒等管理和模拟婴儿吮吸模式的电动吸乳器。

2．19 人乳强化剂  用于补充人乳营养以满足早产儿追赶生长和骨骼矿化所需营养的产品，含有碳水化合物、蛋白质、脂肪、电解质、矿物质和微量元素。其中蛋白质来源于牛乳或人乳。

2．20 非营养性吸吮  婴儿在没有乳汁的情况下吮吸乳房或安抚奶嘴，当唾液积聚时，可间歇性吞咽，有助于吸吮动作的发育成熟、促进胃肠动力和功能成熟，并缩短从管饲到经口喂养的时间。

2．21 母乳喂养同伴支持  曾经或正在进行母乳喂养的母亲，在接受了专门培训后，并在医院专业人员指导下，愿意以多种形式向其她母亲提供( 分享) 心理情感支持、鼓励及母乳喂养的宣教。

3．1 母乳使用的宣教  NICU 母乳使用既存在观念问题，也有实际操作及获得各方面支持的问题。医生要高度重视对家长进行NICU 母乳使用的宣教，同时需要与泌乳顾问或相关领域专科护士的母乳使用操作保持一致的认知观念。

3．1．1 分娩机构对高危孕产妇分娩前的宣教  母乳喂养是儿童生存、营养、发展和孕产妇健康的基石。对母亲，母乳喂养可降低发生乳腺癌、卵巢癌、糖尿病及骨质疏松的风险，延长生育间隔^［5］。

对婴幼儿，母乳的重要性不仅限于其营养价值，而且还可提供参与促进生长和认知发育的生物活性物质^［6］。延长母乳喂养时间有助于降低婴儿感染性疾病发生率和病死率、减少牙齿错颌畸形，并可降低成年期发生代谢综合征的风险。

3．1．2 NICU 入院时及住院期间促进母乳使用的宣教  强调母乳对新生儿生长发育及疾病防治具有重要作用。母乳能促进消化系统的发育成熟，减少早产儿喂养不耐受发生，降低早产儿严重感染、NEC、支气管肺发育不良、早产儿视网膜病变等严重疾病的发生率^［6］; 母乳还可促进神经系统发育，降低发生过敏性疾病、成年期代谢综合征的风险^［7］。

NICU 住院期间: ①医生首次与家长沟通时需告知家长，NICU 促进母乳喂养团队可帮助获得在母婴分离情况下促进泌乳以及收集、储存和运送母乳等相关知识^［8］( 详见护士维度) ; ②由医生下发书面母乳喂养知识宣教手册，提供正规母乳喂养宣教知识^［9］; ③对早产儿家庭，重点介绍OIT、KMC、以家庭为中心的照护等的重要性，使家长充分认识上述干预措施对促进母乳喂养及对早产儿疾病防治和生长发育的益处^［10］。

3．1．3 出院时促进出院后母乳喂养的宣教  ①有条件的医院在患儿出院前至少24 h 就开展母婴同室，由母亲及其家庭成员、医护人员、泌乳顾问等共同制定出院后母乳喂养计划; ②指导母亲如何维持泌乳、逐渐增加喂养量; ③掌握母乳强化剂使用方法; ④如何由瓶喂逐渐过渡到亲喂; ⑤根据早产儿出院时的营养状况，制定出院后个性化的喂养及门诊随访计划^［11］。

建议在入NICU 时、NICU 救治中及出院前不同时期，将有关母乳使用的宣教内容记入病历中，鼓励有条件的医院开设母乳喂养咨询门诊。

3．2 开始母乳喂养

3．2．1 早期微量喂养 ①NICU 患儿出生后经积极救治，如生命体征平稳，无肠内营养禁忌证，建议24 h 内尽早开奶;②如生命体征尚不平稳，在积极救治的同时，也需要尽可能在生后24～ 48 h 生命体征稳定后及时开始微量喂养; ③出生时有窒息史、呼吸窘迫综合征、脓毒症、低血压、糖代谢紊乱、正压通气和脐血管置管均不是早期开始肠内营养的绝对禁忌证^［12］; ④微量喂养量10～ 15 mL·kg－1·d－1，根据胎龄、疾病、喂养耐受情况持续微量喂养1～ 5 d^［13］; ⑤管饲者不建议常规回抽胃潴留液。早产儿，尤其是出生胎龄＜32周者，在进食后十二指肠缺乏反应性收缩增强，导致胃排空延迟，胃潴留液可能会达到微量喂养量的50% ～ 100%，这是正常的胃肠道分泌。胃液中胆汁残留通常是由于幽门括约肌张力和十二指肠蠕动功能发育不成熟导致的十二指肠胃反流; 少许血性残留可能是由于鼻胃管插入或吸痰引起的黏膜损伤^［14］。

3．2．2 加奶速度 母乳喂养可降低早产儿发生NEC 的风险，母乳喂养加奶速度可参照指南^［15］; 有发生NEC 危险因素的早产儿，应进行个体化评估以决定加奶速度，加奶时应加强监护。

3．2．3 母乳喂养奶源选择 首选亲母母乳，优先原则为:新鲜母乳、冷藏母乳、冰冻母乳; 次选捐赠母乳。

3．3 早产儿喂养不耐受处理原则

3．3．1 喂养不耐受评估 ①不建议常规测量腹围: 没有证据显示常规测量腹围，对临床处理早产儿喂养不耐受有益。②加奶过程中不建议常规回抽胃潴留液。③如有明显腹胀、呕吐、肠鸣音减弱等症状，应积极寻找原因，行详细的病史分析、查体，必要时行腹部影像学、感染指标等检查，以鉴别是发育不成熟引起的生理性腹胀，还是早产儿常见疾病( 如NEC、感染性疾病) 引起的腹胀。④少数早产儿可因食物蛋白诱导的直肠结肠炎、乳糖酶活性不足引起喂养不耐受。

3．3．2 喂养不耐受的处理 ( 1) 与疾病相关的喂养不耐受:①经过喂养不耐受评估，如考虑NEC 或严重感染性疾病等，暂时停止肠道喂养，进行相关检查; ②如已经确诊疾病，按疾病诊疗常规进行处理; ③如排除疾病，尽早重新开始肠道喂养。( 2) 非疾病因素导致的喂养不耐受: 建议尽量不完全停用母乳或绝对禁食，可根据不同原因进行处理，如调整喂养方式及喂养量。( 3) 对母乳中特殊成分不耐受的处理: ①如为乳糖不耐受，可添加乳糖酶; ②食物蛋白诱导的胃肠炎( 包括嗜酸细胞胃肠炎) ，加强母亲膳食指导，如仍无好转，根据临床表现，必要时调整奶源。

3．4 母亲患常见感染性疾病时母乳喂养 孕产妇感染时，从病原体经母婴传播的角度出发，母乳喂养几乎没有绝对禁忌证，采取适当策略，几乎都可以继续母乳喂养，喂养方式可直接或间接喂养。

3．4．1 国内临床上常见母亲感染性疾病时的母乳喂养方式选择 见表1。

3．4．2 母亲CMV IgG 血清学阳性 因早产儿免疫功能低下，可经母乳喂养发生症状性CMV 感染，影响极/超低出生体重儿预后。但目前有关经母乳感染CMV 对早产儿近期及远期预后的影响尚未完全明确，根据现有的文献，建议如下: ① 美国儿科学会建议，出生胎龄＜32 周或出生体重＜1 500 g的早产儿，考虑使用传统巴氏消毒或短时巴氏消毒( 62．5℃，持续5 s) 母乳喂养^［16］。②法国新生儿学会建议，出生胎龄＜28 周或出生体重＜1 000 g 的早产儿，使用巴氏消毒母乳喂养，直到矫正胎龄32 周^［17］。

3．5 母亲使用特殊药物( 不包括中草药及其制剂) 时的亲母母乳喂养 参考第17 版《药物与母乳喂养》^［18］、LactMed药物与哺乳数据库( https: / /www． ncbi． nlm． nih． gov /books /NBK547442 /) 、e-lactacian 哺乳期用药安全数据库( http: / /www．e-lactancia．org /) 等。母亲用药时的母乳喂养根据药物哺乳风险等级来决定: 最安全( L1，指基于在哺乳期妇女进行的有关用药的研究结果，没有发现对婴儿有害的证据，或对婴儿影响甚微。) ，较安全( L2) ，中等安全( L3) ，可能危险( L4) ，禁忌( L5) 。

3．6 婴儿的营养状况评估

3．6．1 体格生长的评估 体重、身长、头围是衡量婴幼儿营养状态的关键指标。生长指标监测横向评估工具: ①早产儿纠正年龄＜40 周推荐使用Fenton 2013 男婴、女婴生长曲线［19］; ②早产儿纠正年龄≥40 周推荐使用WHO 2016 年男婴、女婴生长曲线^［20］或中国9 城市2018 生长曲线^［21］。

3．6．2 营养代谢评估 由于人乳营养成分受母亲分娩后时间、泵奶时间、母亲个体情况的影响，存在很大差异，NICU 早产儿对营养需求也存在明显个体差异，因此NICU早产儿( 尤其极/超低出生体重儿) 在母乳喂养期间需要监测营养代谢指标，尤其是蛋白质、钙、磷和铁等指标，以指导临床调整使用母乳强化剂的方案及母亲膳食、补充必要的营养素。

3．7 母乳强化剂( HMF) 的添加原则 参考早产儿母乳强化剂使用专家共识^［22］。

3．8 捐赠母乳的使用原则  推荐参照医疗机构人乳库建立与管理规范^［23］。

NICU 母乳使用中，护士在执行和操作时需要始终把宣教放在首位。母乳宣教形式可包括面对面操作指导、宣传栏、书面宣教、孕妇学校、微信小程序、母乳喂养同伴支持等。

4．1 促进泌乳策略

4．1．1 母乳喂养健康教育  通过健康教育告知母亲及其家人母乳喂养的益处。为每位母亲在产前量身定制有关母乳喂养的健康教育。鼓励母亲保持愉悦心情，尽早( 生后30 min 内) 开奶、多次挤奶，乳房按摩等。确保母亲掌握收集、存储及运送母乳的方法。

产后推荐使用医院级吸乳器进行泵乳，促进初乳的排出，增加泌乳量; 早期鼓励频繁吸乳，每2～ 3 h 吸乳1 次、睡前吸乳，夜间至少吸乳1 次，晨起立即吸乳。确立泌乳目标，产后2 周每天500 ～ 750 mL。积极开展OIT、家庭为中心的照护、KMC。泵乳日记为母亲吸乳提供可追踪的方法，有助于医护人员为早产儿营养提供指导。NICU 建立哺乳护理团队，增加医院级吸乳器的使用，开展哺乳查房，指导母亲维持泌乳。

4．2 母乳喂养的执行和操作

4．2．1 母乳的采集 手工挤奶和使用吸乳器采集母乳; 吸乳器分手动、家用电动和医用级。表2 为3 种母乳采集的优缺点^［24］。

4．2．2 初乳采集及口腔涂抹 ①适应证: 早期因喂养不耐受、机械通气、低灌注导致的内环境不稳定等不能经口喂养的患儿。②采集: 分娩后30 min 内即可开始采集初乳; 每支抽取0．2 mL，每天

收集6～ 12 支，标识后放4°C 保存; ③使用方法: 用无菌棉签进行涂抹或使用1mL 无菌注射器滴注。生后24 h 内即可使用，每2～ 4 h 1 次。

4．2．3 母乳的储存

4．2．3．1 容器选择 ①根据母亲泌乳量选择合适规格的储奶容器; ②建议使用有密封盖的经预先清洁、消毒的聚丙烯无菌容器，也可选择玻璃容器、母乳专用收集袋; ③一次性用品均不可反复使用。

4．2．3．2 储存条件 ①冷藏温度及保存时间: 4℃建议储存＜72h，早产儿母乳储存＜48 h。②冷冻温度及保存时间: －20℃储存≤3 个月^［25］。

4．2．4 奶具清洗与消毒

4．2．4．1 奶具清洗 ①奶具及吸乳器配件彻底拆开; ②奶瓶刷清洗奶瓶、护罩，奶嘴刷清洗连接器、黄阀内部; ③流动水冲净洗涤剂后放入消毒锅消毒。

4．2．4．2 奶具消毒 ①必须消毒的配件: 可清洗且反复使用的配件。②消毒方法: 首选烘干消毒锅，次选煮沸消毒或微波炉专用消毒袋消毒; 消毒后奶具置于奶瓶架晾干备用^［26］。

4．2．5 母乳的运送 ①物品准备: 带有干冰的冰包。②将已冷冻的干冰及储存的母乳同时放入冰包，全程冷链运送。③新鲜母乳运送温度0 ～ 4℃，冰冻母乳保持冷冻状态。④家长携带母亲相关证件、探视卡和送奶卡将母乳送至NICU。

4．3 NICU 母乳喂养

4．3．1 配奶间环境要求 参考《医疗机构人乳库建立与管理规范》^［23］。

4．3．2 NICU 母乳喂养流程  表3 推荐了NICU 母乳使用流程中的7 个主要步骤。需要说明的是，①表3 中捐赠母乳主要指医院NICU 住院患儿母亲的母乳，也建议基于医院NICU 住院患儿母亲母乳的使用，因社会和出院后捐赠母乳使用的流程不可控因素更多和更复杂。②不一定每个医院都有条件建立NICU 母乳喂养流程电子信息系统，但建议从手工录入登记向电子信息系统过渡。③母乳喂养的电子信息是逐渐建立的( 送奶码-收奶码-分装码) ，信息的一而贯之，会保证追溯奶源及其过程，且重复性和准确性好，保证喂养安全。④人乳库母乳使用流程参考医疗机构人乳库建立及管理规范^［23］。

4．4 母乳喂养过程中的注意事项 极/超低出生体重儿使用管饲喂养。管饲喂养方法包括间歇式重力输注和通过注射器或蠕动泵持续输注。需要注意的是:持续泵输注＞30 min 时，母乳中的脂肪从含大量水份的母乳中分离，附着于输注器及管壁，易产生脂肪流失，使早产儿脂肪摄入不足从而影响其生长发育。

4．4．1 母乳管饲及持续喂养建议^{［13，27，28］}  ①持续喂养时使用注射器根据医嘱抽取奶量。②使用尽可能短的输注管道与婴儿连接，减少营养流失。③使用偏心注射器持续喂养，针头向上与母乳中分离的脂肪方向一致，优化脂肪输送。④临床中必须使用持续喂养时，建议持续时间＜30 min。

4．4．2 直接哺乳 ①早产儿在矫正胎龄34周左右，其呼吸、吸吮与吞咽的协调性逐渐发育成熟，可开始逐渐用奶瓶锻炼经口喂养。②KMC 和非营养性吸吮有助于建立经口喂养。③直接母乳喂养可以锻炼早产儿吸吮能力，维持早产儿体温和生理稳定。④可用称重法评估直接哺乳的效果。

4．5 NICU 出院前母乳喂养指导 喂养指导者首选泌乳顾问，其次是经过母乳喂养培训的护士。

4．5．1 识别婴儿饥饿信号 ①喂养早期信号: 身体开始扭动、嘴巴张开、吐舌头，舔嘴唇，头部转动，出现寻乳反射。②喂养中期信号: 身体大幅度伸展，肢体移动增加，甚至把手放到嘴里，吸吮身边能接触到的物品。被抱在怀里，出现寻找乳房的动作，小手伸向乳房方向，呼吸急促。③喂养晚期信号: 大声哭泣，情绪激动地移动肢体，皮肤颜色变红，甚至剧烈哭吵，有憋气的行为。

4．5．2 评估婴儿吸吮、吞咽及呼吸( SSB) 的协调性和持久力 ①哺育评估需考虑SSB 三个方面。②整体观察婴儿哺乳全程，识别疲劳、节律性失调、呼吸窘迫症状、肤色改变等表现。

4．5．3 奶瓶喂养指导 选择流速合适的奶嘴，喂养者面向婴儿，先用空奶嘴碰触嘴唇诱发觅食/吸吮反射，待嘴巴张开时将奶嘴放至舌头上，倾斜奶瓶，让奶汁充盈奶嘴，给予2～ 4 次营养性吸吮，注意观察喂养时的吸吮、吞咽及呼吸情况，观察面色、SpO2，必要时拔出奶嘴暂停喂养，待休息片刻再进行。

4．5．4 识别婴儿喂养时异常表现 在母乳喂养时如发生误吸，立即暂停喂奶，并立刻拍打背部，防止因呛奶发生窒息。

4．5．5 直接哺乳喂养指导 如条件允许，建议母亲直接哺乳，正确的含乳姿势是保证泌乳及哺乳的重要因素，可采取斜抱式、卧式或抱球式。

4．5．5．1 母亲直接哺乳姿势要点 ①母亲处于舒适的姿势;②母亲怀抱婴儿时有很好的贴合; ③母亲将婴儿引导至乳房;④母亲的手应放于婴儿头底部;⑤固定婴儿头部，下巴对胸部;⑥母亲撑起乳房，手指分开，让婴儿完全接触乳晕。

4．5．5．2 婴儿姿势要点 ①位于容易接触到母亲乳房的位置;②鼻子和嘴分别对准母亲的乳头和乳晕; ③身体保持水平与稍微弯曲，并得到支撑; ④四肢蜷曲在母亲的身体中，避免碰撞; ⑤面向母亲，保持耳朵、肩和髋呈一条直线。

4．5．5．3 早期母乳喂养行为测评 早产儿早期的母乳喂养行为，随着母乳喂养的实施逐渐增强、完善，早期实施母乳喂养是提高早产儿吸吮吞咽能力及母乳喂养率的有效方法。一旦早产儿撤除呼吸机并具备吸吮、吞咽能力，母亲能够与早产儿密切接触，并按时喂哺，早产儿在1 个月左右可获得完全母乳喂养的能力。推荐使用早产儿母乳喂养行为量表( PIBBS) 评价早产儿母乳喂养行为特征^{［29，30］}。