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系统推进超早产儿领域围产协作

发布时间: 2023-06-19 10:44:58 浏览次数: 11223来源:中华围产医学杂志

超早产儿器官发育极不成熟,出生后容易发生各种合并症,死亡率和致残率较高。超早产儿的近、远期预后与早期处置关系密切,产科和儿科的深度协作是提高超早产儿生存质量的关键。与发达国家相比,目前国内围产协作仍有进步空间。本文就国内围产协作领域对超早产儿救治的态度、产前预防用药、宫内转运、产房保暖、产房呼吸管理、母乳喂养、家庭参与式护理、脐带血干细胞治疗等问题进行探讨,以求进一步系统推进相关领域的协作。

关键词】  婴儿,极度早产;预后;产房;围生期医护

世界卫生组织对早产儿的分类和定义中,超早产儿(extremely preterm infant, EPI)指出生胎龄


一、对EPI救治的态度
产房内新生儿科医师和产科医师对EPI救治的态度对EPI的存活和生存质量至关重要。一项系统综述显示,10个欧洲国家新生儿科医师选择EPI积极复苏的比例,在出生胎龄22~23、24、25和26周分别为51%~85%、82%~96%、85.4%~100%和95%~100%;中国医师协会新生儿科医师分会2021年进行的同类调查显示,新生儿科医师对相同胎龄EPI选择积极复苏的比例为15.78%、43.54%、63.04%和80.77%,产科医师为3.59%、15.5%、20.48%和51.12%,存在较明显的差距[4]。山东省一项队列研究的结果显示,1 163例出生胎龄24~27周的EPI中,73%在产房即被放弃,EPI的总存活率仅为20.7%[5]。我国出生统计或流行病学研究纳入的EPI仅占出生人口的1‰~2‰,远少于国际平均的5.7‰~7.3‰。医生不能将必要的信心传达给家长,大量EPI不能进入NICU接受救治,直接后果是此领域临床实践不足,技术水平提升困难。当前我国NICU的EPI救治能力虽与国际前沿有一定差距,但足以使大部分EPI得以健康生存,且正在不断进步。我国新生儿科医护工作者应该积极利用围产医学学术交流等各种机会,加强和产科同行的互动,增强他们对EPI救治意义和可行性的认识,共同提高EPI的存活率。


二、产前预防用药

自1972年研究证实产前应用糖皮质激素能减少新生儿不良结局以来,大量的临床研究证实了产前应用糖皮质激素在促进胎儿肺发育成熟方面的作用。产前应用糖皮质激素已成为救治早产儿、尤其是EPI的规范化治疗技术。在世界卫生组织(World Health Organization, WHO)推荐的改善早产儿预后的推荐药物目录中,产前应用糖皮质激素居于首位。研究显示,胎龄越小,存在早产儿获益越大的趋势,提示EPI可能是产前应用糖皮质激素获益最大的群体;而且,EPI产前“任何”时机应用糖皮质激素,都有助于改善远期生存质量[6]。WHO推荐对胎龄24~34周早产儿产前应用糖皮质激素预防呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome, RDS)。但也有研究显示,在更小的胎龄,如22~23周,应用糖皮质激素同样获益。故欧洲RDS指南推荐,应用糖皮质激素的胎龄范围为23~34周[7]。

由于产前规范地应用糖皮质激素在改善EPI生存率和预后的效果,目前主要发达国家EPI在产前应用糖皮质激素的比例已高达80%~90%。据调查,我国胎龄32周以下早产儿产前糖皮质激素应用率为56%,而EPI更低,仅为30%~40%。尚需开展大规模协作研究,探索EPI母亲在产前应用糖皮质激素的规律,为完善产前糖皮质激素临床应用规范提供更高级别的循证医学依据,促进治疗个体化、精准化。这也能够在临床研究实践中促使围产医学工作者在普遍提高产前应用糖皮质激素的意识的同时,增强信心,从而实现母儿最大程度获益。


三、宫内转运
宫内转运是最安全的转运方式。与新生儿生后转运相比,宫内转运能够明显降低新生儿死亡率,以及颅内出血、支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia, BPD)和早产儿视网膜病变(retinopathy of prematurity, ROP)等的发生率。宫内转运设备配置要求较低,可借助公共卫生转运系统,胎儿生命体征稳定,这些均降低了转运风险。国际实践和研究证明,在配备NICU的围产医学中心分娩,能显著提高EPI的存活率,降低并发症发生率。宫内转运至高级别围产医学中心后,产科与儿科医师配合程度更高,处理复杂风险经验更丰富,可以选择恰当的分娩时机及合适的分娩方式,新生儿出生后即能得到有效的救治,可有效预防严重并发症。日本救治EPI的重要经验之一就是保证EPI在有条件的三级围产医学中心出生,生后转运比例仅6%[1]。
目前国内未能常规展开EPI宫内转运。我国目前许多医疗单位尚不具备EPI救治条件,但出于各种原因仍在收治EPI,这严重影响了这些EPI的救治机会和预后。近年来,国内关于极早产儿或EPI的相关指南均推荐对<32孕周,或28孕周有早产风险的孕妇,建议宫内转运至有孕产妇和早产儿救治能力的助产机构实施分娩[3,8]。本单位单中心数据统计显示,EPI专业NICU收治的出生胎龄<26周的患儿中,本院分娩的占比逐年增高,其中2022年12例均为宫内转运,含7例出生胎龄23周者[2],提示产科已逐渐认识到宫内转运使产妇和EPI受益,态度趋于积极。在更大范围内进一步提高EPI宫内转运有赖于有效的、立体的多级产儿联动会诊及转诊制度。


四、产房保暖
体温过低可导致代谢需求增加、酸碱平衡紊乱、呼吸衰竭、低血糖甚至死亡,是早产儿死亡和发生严重并发症的独立危险因素。早产儿胎龄越低,对环境温度要求越高。产房保暖是预防EPI低体温的重要措施。早产儿产房过渡期目标体温为36.5~37.5 ℃。早产儿入院时体温每降低1 ℃,发生晚发型败血症的风险升高11%,死亡风险升高28%。中国、美国新生儿复苏指南和2021年欧洲新生儿复苏指南已将体温作为新生儿复苏质量控制指标,要求在开展新生儿复苏过程中定期监测体温[8]。
在相同温度下,相对湿度越高,越有利于温度的维持。研究显示,相对湿度≥50%时,可减少早产儿体表水分的散失[9]。使用塑料薄膜或塑料袋包裹、戴帽子、加热床垫、预热干毛巾等措施可降低早产儿低体温的发生率,国内指南也推荐上述综合措施维持早产儿目标体温[8]。但国内各围产医学中心层次差异较大,在意识和执行方面仍存在不同程度的问题。需要纳入EPI产房处置的规范流程并加以强化,保证复苏时产房温度保持在25 ℃以上,妥善准备所需的保暖、保湿物品,以及产房与病房之间使用转运用高湿度暖箱,切实做足做好EPI的保温措施。


五、产房呼吸管理

大多数极早产儿出生后需要呼吸支持才能完成过渡。产房内早期经鼻气道持续正压通气(nasal intermittent positive pressure ventilation, nCPAP)呼吸支持可有效降低气管插管率。德国科隆大学儿童医院报告EPI早期nCPAP的使用率达70%~100%,各胎龄组nCPAP失败率均在30%以下[10]。国内有研究显示,通过在出生后即使用nCPAP作为最初呼吸支持模式,产房内正压通气治疗(positive pressure ventilation, PPV)比例(44.6%降至28.6%)和气管插管比例(37.3%降至15.0%)均显著下降。不过,在具有全世界最高的EPI救治质量的日本与国际上大多数发达国家的无创呼吸支持潮流不同,对EPI早期正压呼吸支持更为积极,气管插管时间偏长[1]。尽管关于产房内初始呼吸支持模式、压力参数和吸入氧浓度仍存争议,但发达国家产房均设置有新生儿抢救单元,可以满足生后立即呼吸支持的需要。而我国多数产房内只配置新生儿远红外保温抢救台、无创生理监护仪,以及复苏气囊和T组合复苏器等抢救设备,少有配置呼吸机等有创和无创通气设备者。国家卫生健康委员会2017年底发布的“危重孕产妇救治中心建设和管理指南”中对产房新生儿抢救单元设备配置已有明确规定[11],亟待认真落实。


六、母乳喂养
母乳喂养可促进早产儿建立肠内营养,预防代谢性骨病,有益于早产儿生存和远期预后。国内“新生儿重症监护室母乳使用专家共识”推荐生命体征平稳,无肠内营养禁忌证时,建议24 h内尽早开奶;根据胎龄、疾病、喂养耐受情况持续微量喂养1~5 d;首选新鲜母乳喂养,其次为冷藏母乳、冰冻母乳,再次可选用捐赠母乳;EPI患儿需管饲喂养。管饲喂养方法包括间歇式重力输注和通过注射器或蠕动泵持续输注,喂养时间建议<30 min,在患儿具备吸吮能力时,可逐渐过渡至完全直接母乳喂养[12]。目前国内多数的EPI早期均在NICU封闭式治疗,母乳库远未普及。早期母乳喂养以家属送母乳至病房冷藏或冰冻为主。而且,EPI出生早期的母婴分离可进一步引起产妇情绪问题,增大了EPI获得母乳的难度。这些都降低了EPI母乳喂养的比例。因此,必须鼓励建立以产科和新生儿科为主的多学科合作团队促进母乳喂养,引入社会救助或慈善机构对EPI母亲进行心理支持疏导和母乳收集培训,在EPI救治机构的产科和新生儿科专门设立家庭式护理单元和母乳贮存应用设备等措施,以进一步促进EPI的母乳喂养。

七、家庭参与式护理
家庭参与式护理(family integrated care, FICare)旨在鼓励早产儿父母与医护人员协同照护早产儿。2021年发表的一项在加纳、印度、马拉维等发展中国家进行的随机对照研究纳入了3 211例出生体重1 000~1 800 g的早产儿,发现立即行袋鼠式护理组新生儿的死亡率明显低于标准护理组(12%与15.7%,RR=0.75,95%CI:0.64~0.89,P=0.001),提示对≥28周早产儿开展产房内母婴皮肤接触的益处[13]。FICare可有效降低EPI住院期间低体温的发生率,有效缩短EPI氧疗时间,有效提前EPI实现完全经口喂养的时间,并促进体重日增长量。此外,FICare可以有效减轻家长焦虑情绪,降低EPI非计划性再住院发生率[14]。在国内封闭式管理的NICU,长时间母婴分离不仅阻碍了家庭对患儿生长发育的积极作用,还增加了母亲的焦虑情绪。EPI各器官功能发育极为不成熟,出院后往往需要特殊照护,但家长缺乏相关的居家护理知识,EPI再次住院风险较高。亟须促进更多围产医学机构的产科和新生儿科联手积极创造条件开展FICare,以促进EPI存活和发育。


八、脐带血干细胞治疗

干细胞具有组织修复免疫调节和旁分泌功能等特点,在新生儿科的应用方面被寄予厚望。由于BPD实验动物模型易于建立,基础研究多显示干细胞治疗BPD的良好效果,而Ⅰ/Ⅱ期临床研究也多有积极的结果。脐带血单个核细胞(cord blood derived mononuclear cell, CB-MNC)是一种含有高水平原始多能干细胞、祖细胞和调节性T细胞的干细胞储备源。CB-MNC具有明显的优势,其细胞的密度和大小相似,获取成本低,操作相对简单。对于新生儿而言,自体携带的CB-MNC对环境依赖度低。南方医科大学杨杰教授团队与本单位的协作已经完成了CB-MNC输注成功防治BPD的临床研究,阐明了mRNA-miRNA-lncRNA/circRNA综合网络作为其生物标志物和治疗靶标的价值[15]。前瞻性双盲临床研究证实了CB-MNC降低极早产儿(含EPI)中-重度BPD发生率和改善神经系统预后的效果[16]。然而,无论是脐带血库供应产品,还是EPI自体脐带血单个核细胞的利用,即使有脐带血采集、储存和供应专业机构的支持,仍离不开产科和新生儿科的主动通力合作。

总之,EPI救治作为人类生存极限的临床探索领域,从思想认识到临床实践,从产前到生后,从规程管理到临床诊疗,从心理护理到疾病救治,全方位、全过程都迫切需要产科和新生儿科更加紧密的协作。可以相信,随着我国国力的持续增强、社会认知的不断加深以及围产医学工作者的不懈努力,我国EPI的综合救治必将获得新飞跃。

参考文献

[1]      Isayama T. The clinical management and outcomes of extremely preterm infants in Japan: past, present, and future[J]. Transl Pediatr, 2019,8(3):199-211. DOI: 10.21037/tp.2019.07.10.

[2]      韩涛,许爱平,刘长根,等.胎龄小于26周超早产儿单中心救治情况分析[J].发育医学电子杂志,2023,11(1):19-24. DOI: 10.3969/j.issn.2095-5340.2023.01.004.

Han T, Xu AP, Liu CG, et al. Analysis of treatment of extremely premature infants with gestational age<26 weeks in single- center[J]. J Dev Med, 2023, 11(1): 19-24. DOI: 10.3969/j.issn. 2095-5340.2023.01.004.

[3]      中华医学会围产医学分会, 中国医师协会新生儿科医师分会. 关于超早产儿救治的出生胎龄低限和分娩场所的建议[J]. 中华围产医学杂志, 2022, 25(2):88-91. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20211123-00973.

Society of Perinatal Medicine, Chinese Medical Association; Neonatal Physicians Branch of Chinese Medical Doctor Association. Suggestions on the gestational age cut-off and birth settings for extremely premature infants to receive intensive care[J]. Chin J Perinat Med, 2022, 25(2): 88-91. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20211123-00973.

[4]      Han T, Wang D, Xie W, et al. Obstetricians' attitudes toward the treatment of extremely preterm infants in China[J]. JAMA Netw Open, 2022,5(9):e2233511. DOI: 10.1001/jamanetworkopen. 2022.33511.

[5]      Zhang WW, Yu YH, Dong XY, et al. Treatment status of extremely premature infants with gestational age < 28 weeks in a Chinese perinatal center from 2010 to 2019[J]. World J Pediatr, 2022,18(1):67-74. DOI: 10.1007/s12519-021-00481-6.

[6]      Norberg H, Kowalski J, Maršál K, et al. Timing of antenatal corticosteroid administration and survival in extremely preterm infants: a national population-based cohort study[J]. BJOG, 2017,124(10):1567-1574. DOI: 10.1111/1471-0528.14545.

[7]      Kong X, Xu F, Wu R, et al. Neonatal mortality and morbidity among infants between 24 to 31 complete weeks: a multicenter survey in China from 2013 to 2014[J]. BMC Pediatr, 2016,16(1):174. DOI: 10.1186/s12887-016-0716-5.

[8]      中国医师协会新生儿科医师分会, 中国医院协会妇产医院管理分会围产医学学组, 中国妇幼保健协会新生儿保健专业委员会. 极早产儿产房过渡期管理专家共识[J]. 中华围产医学杂志, 2022, 25(6):401-411. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20220108- 00027.

Neonatology Society of Chinese Medical Doctor Association; Perinatal Medicine Group, Obstetrics and Gynecology Hospital Management Committee, Chinese Hospital Association; Neonatal Health Care Committee of Chinese Maternal and Child Health Association. Expert consensus on management of very preterm infants during transition period in delivery room[J]. Chin J Perinat Med, 2022, 25(6): 401-411. DOI: 10.3760/cma.j.cn113903-20220108-00027.

[9]      Sedin G, Agren J. Water and heat--the priority for the newborn infant[J]. Ups J Med Sci, 2006,111(1):45-59. DOI: 10.3109/2000-1967-027.

[10]      Kribs A. Is it safer to intubate premature infants in the delivery room?[J]. Pediatrics, 2006,117(5):1858-1859. DOI: 10.1542/peds. 2005-3210.

[11]      国家卫生健康委员会. 危重新生儿救治中心建设与管理指南[J]. 发育医学电子杂志, 2018, 6(1): 7-14.

National Health and Family Planning Commission of the People's Republic of China. Guidelines on the construction and management of critical newborn treatment center[J]. J Dev Med, 2018, 6(1): 7-14.

[12]      新生儿重症监护室母乳使用专家共识核心组, 中华医学会儿科学分会营养学组. 新生儿重症监护室母乳使用专家共识[J]. 中国循证儿科杂志, 2021, 16(3): 171-178. DOI: 10.3969/j.issn. 1673-5501.2021.03.001.

Expert Consensus Core Group on the Use of Breast Milk in Neonatal Intensive Care Units, Nutrition Group, Pediatrics Society of Chinese Medical Association. Expert consensus on the use of breast milk in neonatal intensive care units[J]. Chin J Evid Based Pediatr, 2021, 16(3): 171-178. DOI: 10.3969/j.issn.1673-5501. 2021.03.001.

[13]      WHO Immediate KMC Study Group; Arya S, Naburi H, et al. Immediate "kangaroo mother care" and survival of infants with low birth weight[J]. N Engl J Med, 2021,384(21):2028-2038. DOI: 10.1056/NEJMoa2026486.

[14]      Hossain S, Shah PS, Ye XY, et al. Outcome comparison of very preterm infants cared for in the neonatal intensive care units in Australia and New Zealand and in Canada[J]. J Paediatr Child Health, 2015,51(9):881-888. DOI: 10.1111/jpc.12863.

[15]      Chen J, Chen Y, Du X, et al. Integrative studies of human cord blood derived mononuclear cells and umbilical cord derived mesenchyme stem cells in ameliorating bronchopulmonary dysplasia[J]. Front Cell Dev Biol, 2021,9:679866. DOI: 10.3389/fcell.2021.679866.

[16]      Zhuxiao R, Fang X, Wei W, et al. Prevention for moderate or severe BPD with intravenous infusion of autologous cord blood mononuclear cells in very preterm infants-a prospective non-randomized placebo-controlled trial and two-year follow up outcomes[J]. EClinicalMedicine, 2023,57:101844. DOI: 10.1016/j.eclinm.2023.101844.


本文引用格式:封志纯, 梅亚波. 系统推进超早产儿领域围产协作[J]. 中华围产医学杂志, 2023, 26(5): 353-356. DOI: 10.3760/cma.j.cn11903-20230419-00241.