弓形虫母婴传播中华医学会围产医学分会

【摘要】妊娠期急性弓形虫感染可继发胎儿宫内感染，导致死胎或胎儿先天发育异常，先天性弓形虫患儿出生后可遗留长期后遗症，需要重视弓形虫的母婴传播，积极预防和治疗感染，改善妊娠结局。

【关键词】弓形虫病，先天性；传染性疾病传播，垂直；妊娠

弓形虫病是经粪口、血液或接触等途径传播的感染性疾病，免疫功能正常的成人感染后自然病程呈良性和自限性。

妊娠期急性弓形虫感染(acute toxoplasma infection, ATI)，母体可无症状，也可引起轻微的、类似流感样的表现，如低热、疲劳和淋巴结炎。

ATI如不及时诊断和治疗，可导致先天性弓形虫病(congenital toxoplasmosis, CT)，有较高的胎儿和新生儿的发病率与死亡率。

一、流行病学

1.急性弓形虫感染的流行状况：

急性弓形虫感染的总体流行率在不同地区有所不同，欧洲国家的流行率最低，中东和一些低收入非洲国家的先天性弓形虫病发病率最高，前往流行率较高地区的孕妇感染风险亦较高。

孕妇的ATI患病率约为0.6%，总的母婴传播风险为24%，按照2017年全球1.4亿新生儿计算，预计ATI孕妇每年会生出约84万名婴儿，估计每年约有201 600名儿童出生时患有先天性弓形虫病，每伤残调整生命年(disability-adjusted life years,DALYs) 120万例^［1-2］。

2.我国血清学检测情况：

根据不同文献报道，我国育龄妇女血清弓形虫IgG抗体阳性率为杭州2.04%、南京1.36%、北京1.6%、山东11.5%、南昌5.5%，上述地区血清弓形虫IgM抗体阳性率依次为0.08%、0.47%、0.4%、6.21%和4.20%^［3-5］，显示我国弓形虫IgG和IgM抗体阳性的比率总体较低，即易感人群数量较大，经济发达地区育龄妇女的既往感染率相对较低。

二、弓形虫感染的传播途径及高危因素

刚地弓形虫(T. gondii)是一种专性细胞内原生动物寄生虫，生命周期复杂，在哺乳动物和鸟类的不同组织中发生无性繁殖(次级宿主)，在猫的消化上皮中发生有性繁殖(初级宿主)。

猫主要是通过食用携带弓形虫的动物肉(老鼠、鸟)而被感染，很少通过直接食用其他猫的粪便中的卵囊而被感染。

感染的猫通常没有症状，在接触病原体1～2周后，便开始在粪便中脱落非传染性的无孢子卵囊(每天可达100万个)，此后的几天到几周内，卵囊开始产生孢子并具有传染性，大多数猫一生中只会脱落一次卵囊，因此在感染猫的生命周期中只有一段时间具有传染性。

卵囊在温暖潮湿的环境下(花园、沙箱、垃圾)容易存活，并可在数月内保持传染性。

在被次级宿主摄食后，卵囊释放出子孢子，子孢子转变为速殖子。

急性感染中的速殖子，能够入侵细胞和复制。它们在具有免疫能力的宿主体内3～10 d后变成缓殖子，在组织中形成包囊。这些包囊在潜伏感染期间仍然存在。

人类一旦感染被认为将终生处于感染状态，除非出现免疫抑制或潜伏感染重新激活，否则人类宿主通常是无症状的。

弓形虫感染主要的传播途径有三种，食用生的或未煮熟的肉类、接触感染卵囊的猫粪和垂直传播。

在妊娠期，最常见的感染机制是食用受污染的生的或未煮熟的肉、受污染的水以及接触受污染的土壤或猫砂，输血或器官移植也可传播该病原体。

养猫对人类感染的风险很小，室内喂养、不吃生肉的猫不太可能感染弓形虫。

一项针对欧洲国家24 106只猫的研究报告了弓形虫卵囊的检出率为0.11%^［6］。

三、弓形虫感染对母胎影响

弓形虫感染的潜伏期为暴露后5～18 d。

大多数(＞90%)感染弓形虫的孕妇没有明显的体征和症状，疾病呈自限性；仅一小部分可出现临床症状，通常表现为流感样症状(低热、不适、淋巴结肿大)，症状轻微，与非孕期相似。

在免疫功能低下的孕妇中，弓形虫可通过急性感染或潜伏感染的再激活，引起严重脑炎、心肌炎、肺炎或肝炎。

妊娠期急性弓形虫感染可能发生母婴传播，导致胎儿先天性弓形虫病。一些免疫缺陷的孕妇，妊娠前弓形虫血清学呈阳性且未进行抗弓形虫治疗，可通过潜伏感染的重新激活而发生母婴传播。

影响母婴传播的风险因素包括ATI时的胎龄、寄生虫品系或基因型的毒力，ATI期间的寄生虫载量和孕产妇急性感染后开始治疗的时限。

早期发现ATI并及时开始适当的治疗，可以减少母婴传播，改善胎儿和新生儿疾病的严重程度。

母婴传播发生在弓形虫速殖体植入胎盘后1～4个月之间，弓形虫侵入胎盘后可累及胎儿。

母体垂直传播弓形虫给胎儿主要是发生在母体的初次感染，极少有母体再次感染的病例。

孕妇感染后如果未经治疗，胎儿先天性弓形虫病发生率为25%，发生感染时的孕周越大，垂直传播的可能性就越大，早孕期感染发生率＜10%，中孕期20%～50%，晚孕期感染则＞70%^［7］。

而胎儿感染的严重程度取决于感染的孕周，越早发生越严重。

胎儿和婴儿先天性弓形虫病可以无症状，也可以伴有严重的症状，如脑钙化、脑积水、小头畸形、癫痫、发育迟缓、脉络膜视网膜炎、斜视、失明、失聪、肝脾肿大、腹水、黄疸、出血点、血小板减少、贫血和转氨酶升高。

多数婴儿在出生时并没有感染的症状，但高达90%的婴儿会产生后遗症，包括脉络膜视网膜炎、严重视力障碍、听力丧失和严重神经发育迟缓。

四、母体弓形虫感染诊断

弓形虫急性感染第5天至数周中，弓形虫IgM抗体滴度逐渐上升，至感染后的1～2个月达到高峰，随后滴度开始下降，虽然IgM可降至低水平或至无法检测的水平，但也有急性感染后弓形虫IgM抗体持续多年的情况。弓形虫IgG抗体出现晚于IgM，在急性感染后1～2周出现，12周至6个月达到高峰，之后通常持续终身。

血清学检测弓形虫特异性IgG和IgM抗体是临床诊断的第一步。可疑感染的孕妇可根据IgG和IgM进行初筛，但假阳性、假阴性均较高，单独IgM抗体阳性检查并不能诊断急性弓形虫感染。

若弓形虫血清学检测结果IgG和IgM均为阴性，提示没有感染或者急性感染尚无足够时间转为血清学阳性；
若IgG阳性、IgM阴性，提示有既往感染（感染超过1年），免疫功能正常的女性无需担心母胎传播；
若IgG和IgM均为阳性，提示近期感染或假阳性，如果怀疑是急性感染，建议在2～3周复查，IgG抗体升高则符合近期急性感染的诊断；
若IgM阳性、IgG阴性可在1～3周后重新检测，仍为此结果则没有临床意义；
若IgG阳性则表示发生了血清学转化。

如果母体弓形虫病得到血清学证实，可通过IgG亲和力实验进一步推测感染发生的时间，低亲和力提示为近5个月内的原发感染。

五、胎儿弓形虫感染诊断

当母体被诊断为原发性弓形虫感染，血清学检测不能确定或排除母体ATI，或胎儿超声提示可能存在弓形虫感染时，应考虑行产前诊断。

胎儿先天性弓形虫感染的超声表现包括脑室扩大、颅内钙化、小头畸形、腹水、肝脾肿大和严重的胎儿生长受限。

当怀疑胎儿感染时应进行羊膜腔穿刺，羊水聚合酶链式反应（Polymerase Chain Reaction，PCR）检测具有较高的敏感度和特异度，比脐血穿刺更为安全，为首选诊断实验。

由于检测敏感度随母体感染时间延长而增加，因此不建议在妊娠18周前和母体急性弓形虫感染后4周内行羊膜腔穿刺检测弓形虫核苷酸。

荟萃分析表明，弓形虫核苷酸PCR检测的总体敏感度为66.5％，在母体诊断ATI后5周以上进行羊水PCR检测，假阴性明显下降，灵敏度可达87％，特异度99％^［8］。

六、母胎弓形虫感染的管理

对宫内感染胎儿的预后，应结合感染的类型、感染发生的孕周和持续时间、是否合并胎儿超声异常以及介入性产前诊断结果，多学科联合综合评估，谨慎给予终止妊娠的建议。

妊娠期母体治疗并不能降低或预防胎儿弓形虫感染，但可以降低先天性疾病的严重程度。

当确定母体已感染但胎儿还没有感染时，使用螺旋霉素预防弓形虫通过胎盘扩散到胎儿。欧洲和北美的很多研究学者建议，在确定母体感染但羊水PCR结果为阴性时，孕妇每8小时给予螺旋霉素1 g口服，以预防弓形虫通过胎盘^［9-10］。

已确定胎儿感染或高度怀疑感染时，应予乙胺嘧啶和磺胺嘧啶以降低疾病的严重程度。因乙嘧啶是叶酸拮抗剂，早孕期治疗应联合叶酸一起使用。

有症状的先天性弓形虫病新生儿应联合应用乙胺嘧啶、磺胺嘧啶和叶酸治疗1年。

妊娠期间可疑或确定弓形虫感染孕妇用药见表1。

七、弓形虫感染的预防

预防弓形虫感染，应加强健康教育指导，切断弓形虫的感染途径，包括正确的洗手方法、宠物护理措施和饮食建议等。

食用生肉或未煮熟的肉是感染的主要危险因素，被污染的家禽和野味、腌制的生肉、盐腌或熏制的肉、贝类、生羊奶也是可能的感染源。
不良的手卫生与感染风险增加有关，建议正确洗手。
接触土壤或被土壤污染的食物增加感染风险，建议仔细清洗蔬菜和烹饪器具。
接触宠物猫也是感染的危险因素，猫砂应该用沸水清洗（清洗时使用手套）。

八、妊娠期是否筛查弓形虫

法国几十年来为预防先天性弓形虫病而进行的常规产前筛查一直受到质疑，原因是弓形虫的感染率不断下降，而检测成本较高^［10］。

在美国，筛查的对象为有免疫抑制或人类免疫缺陷病毒阳性的孕妇。

我国围产医学界不推荐孕妇常规进行弓形虫的血清学筛查，可针对高危孕妇(进食生肉、饲养宠物等)进行筛查，且建议在孕前及孕早期筛查^［11-14］。建议对胎儿超声异常者给予筛查。孕前诊断为急性弓形虫感染者，建议延至6个月后再计划妊娠^［13］。

临床工作者应重视弓形虫母婴传播带来的疾病负担，孕前及孕期做好先天弓形虫病的宣传教育工作，预防弓形虫感染，及时发现高危人群，并对筛查结果阳性的育龄妇女给予进一步的专业诊治，减少出生缺陷，提高人口质量。

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