目的 探讨产程中转剖宫产及临产前择期剖宫产对再次妊娠合并前置胎盘患者临床结局的影响。方法 回顾分析2016年10月至2021年10月在广州医科大学附属第三医院住院分娩的既往单次剖宫产史、本次妊娠诊断合并前置胎盘的658例单胎患者的临床资料，依据前次剖宫产时机将患者分为临产前择期剖宫产组(择期组，505例)及中转剖宫产组(中转组，153例)，追溯前次剖宫产指征，比较两组患者的临床特征及本次妊娠结局。结果 两组患者的年龄、体重指数、人工流产次数及生殖助孕率等差异无统计学意义；择期组与中转组比较，合并胎盘植入性疾病比例(69.9% vs 55.6%, χ2＝10.858)、术中出血量(<1000 ml：57.6% vs 75.8%，1000～2000 ml：31.7% vs 20.3%，>2000 ml：10.7% vs 3.9%，χ2＝17.466)、输注血制品量(>0且≤400 ml：10.1% vs 11.1%，>400且≤1200 ml：15.4% vs 11.1%，>1200 ml：12.3% vs 5.2%, χ2＝9.083)、转重症监护病房比例(3.2% vs 0)、术后住院时长(5 d vs 4 d，Ζ＝－2.528)、总住院时长(9 d vs 8 d，Ζ＝－2.260)及足月分娩率(32.3% vs 45.1%，χ2＝8.448)，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 临产前择期剖宫产是再次妊娠发生前置胎盘合并胎盘植入的高危因素，其母儿不良结局发生率高。【关键词】 前置胎盘 ; 侵入性胎盘 ; 妊娠结局【本文引用】印贤琴, 刘宇茵, 毛丽丽, 等. 前次剖宫产时机对再次妊娠合并前置胎盘患者临床结局的影响[J/OL]. 中华产科急救电子杂志,2023,12(4):244-248.
剖宫产是在严重危及母胎安全的情况下采取的一种替代自然分娩的手段，很大程度地降低了围分娩时期的孕产妇及新生儿病死率。最近的研究报告显示，2008－2018年，我国的剖宫产率从28.8%上升到34.9%，居亚洲国家之首[1]，远远超出世界卫生组织(World Health Organization，WHO)建议的10%～15%[2]。与剖宫产相关的远期风险，尤其是再次妊娠时受精卵的异常种植，包括子宫瘢痕部位妊娠、前置胎盘、胎盘植入性疾病等的高发生率以及伴随的妊娠丢失、严重产后出血等危害也逐渐得到证实[3]，成为产科临床工作中亟待解决的问题。除严格把控剖宫产指征，降低无指征剖宫产率外，前次剖宫产时机(有无充分试产)是否影响再次妊娠时胎盘异常侵袭的发生也是需要关注的问题，本研究探讨不同剖宫产时机对再次妊娠合并前置胎盘患者妊娠结局的影响，并分析可能的影响因素，旨在为临床决策提供参考。2016年10月至2021年10月在广州医科大学附属第三医院产科住院分娩的患者共45 169例，其中合并前置胎盘患者1721例(3.8%)，而合并胎盘植入患者722例(1.6%)。在我院分娩总人群中，选取既往1次剖宫产史、本次妊娠合并前置胎盘(伴或不伴胎盘植入)的单胎产妇共658例。依据前次剖宫产术前是否临产，分为临产前择期剖宫产组(简称"择期组")505例和产程中转剖宫产组(简称"中转组")153例。
1．研究方法和研究内容
采用回顾性研究方法，通过查阅病历资料或电话随访方式，获取研究对象的临床资料。
(1)基本情况：孕妇年龄、孕次、产次、流产次数、是否接受辅助生殖助孕、距前次剖宫产时间、前次剖宫产的相关资料(包括手术指征、术前是否临产、术后并发症、术后是否行输血治疗或子宫动脉栓塞介入治疗)；
(2)孕妇结局：是否合并胎盘植入、胎盘植入程度、产前出血次数、本孕剖宫产术中情况(包括是否结扎子宫动脉、是否行子宫切除、术后损伤膀胱及术中出血量)、术后24 h内输血总量、是否采用宫腔压迫止血、术后转入ICU比例、术后住院时长及总住院时长；
(3)新生儿结局：出生孕周、出生体重、出生后是否转新生儿科、1 min或5 min Apgar评分是否≤7分。
前置胎盘的诊断参照全国高等院校教材《妇产科学》第9版，即妊娠28周以后，胎盘位置低于胎先露部，附着在子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口[4]。胎盘植入诊断参考中华医学会《胎盘植入诊治指南(2015)》[5]：
(1)孕中晚期超声或MRI检查提示，产后病理检查确诊。
(2)产时胎盘娩出不完整、徒手剥离困难或发现胎盘与子宫壁粘连致密无缝隙，产后送检组织病理确诊为胎盘植入，又分为胎盘粘连(绒毛组织仅黏附于子宫肌层表面)、胎盘植入(绒毛组织侵入子宫深肌层)、穿透性胎盘植入(绒毛穿透子宫壁达浆膜层，甚至侵入邻近器官)。
(1)本次为单胎妊娠且合并前置胎盘；
(2)既往单次剖宫产史并选择子宫下段横切口术式；
(3)分娩孕周≥26周。
(1)既往有>1次剖宫产史或有其他子宫手术史，如子宫肌瘤、子宫腺肌瘤剔除或宫腔镜电切等手术史；
(2)本次妊娠出现严重合并症及妊娠特有疾病，如心力衰竭、慢性肾病终末期、系统性红斑狼疮活动、重度子痫前期等；
(3)因胎儿疾病或个人原因选择终止妊娠者；
(4)临床资料不完整者。
采用SPSS 20.0版统计学软件进行统计处理。计量资料符合正态分布数据采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；非正态分布数据采用中位数和范围M(P25，P75)表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。计数资料用例数(百分数)表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。
505例择期组患者中，前次剖宫产指征有社会因素(81例，16.0%)、胎位异常(60例，11.9%)、巨大胎儿(42例，8.3%)、头盆不称(28例，5.5%)、胎儿窘迫(26例，5.2%)、引产失败(15例，3.0%)、过期妊娠(15例，3.0%)、多胎妊娠(7例，1.4%)等；153例中转组患者中，前次剖宫产指征有胎儿窘迫(47例，30.7%)、产程停滞(43例，28.1%)、头盆不称(17例，11.1%)、社会因素(10例，6.5%)、妊娠期高血压(1例，0.7%)等。两组患者的年龄、BMI、孕次、产次、宫腔操作次数、与本次妊娠间隔、经体外受精－胚胎移植受孕人数、产后出血和伤口感染等发生率差异均无统计学意义。
择期组患者胎盘植入发生率、术中出血量及术后24 h输注血制品总量、术后转监护病房比例及住院时长均高于中转组，差异有统计学意义(P<0.05)；而中转组产前出血次数高于择期组(P<0.05)。两组患者的术中行宫腔压迫填塞、子宫动脉结扎、子宫切除和(或)修补及膀胱损伤的发生率差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。
择期组足月分娩率为32.3%(163/505)，低于中转组45.1%(69/153)，差异有统计学意义(P<0.05)；两组的新生儿出生体重、新生儿Apgar 1 min和5 min评分≤7的比例及转新生儿科例数差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
蔡建云等[6]报道国内前置胎盘的发生率为0.25%～1.55%，是产前出血的首要原因；而胎盘植入发生率近年可达0.19%～0.30%[5]，其围产期死亡率高达7%[5,7]。本研究中，前置胎盘的发生率达3.8%，胎盘植入的发生率为1.6%，均高于文献报道水平，考虑与我院为重症孕产妇救治中心有关。
胎盘植入性疾病的发病机制目前尚未明确，可能与子宫损伤后子宫蜕膜异常血管形成以及局部低氧状态，导致蜕膜缺失、滋养细胞异常侵袭增强有关[8]。研究显示，一次剖宫产可使异常侵袭性胎盘的风险增高7倍[8]。本研究纳入的对象均为单次剖宫产后即发生前置胎盘(伴或不伴胎盘植入)，剖宫产史、多次宫腔操作史、高龄均是前置胎盘的高危因素，而瘢痕子宫、前置胎盘则是导致胎盘植入最直接的因素[9-10]。前置胎盘合并胎盘植入多见于剖宫产后的瘢痕子宫，而非前置胎盘的胎盘植入则常见体外受精-胚胎移植或腹腔镜子宫手术后[11]。由于受精卵着床具有嗜乏氧性和嗜胶原性[12]，而子宫瘢痕具有此特性，因此再次妊娠时易发生受精卵在原瘢痕部位的异常种植。
二、不同剖宫产时机对再次妊娠发生前置胎盘的结局影响
目前国内外研究关于不同剖宫产时机对子宫切口愈合及再次妊娠结局的影响报道不一。
- 卞政和应豪[12]研究认为，产程中与非产程中剖宫产相比，子宫切口愈合情况无显著差异。
- Brahmalakshmy和Kushtagi[13]则认为，与产程中转剖宫产相比，择期剖宫产后的子宫下段更厚，愈合更好。
- 魏素梅等[14]的研究认为，产程中转剖宫产发生感染、切口延裂、产后出血以及随之而来的宫腔操作概率增加，导致再次妊娠时胎盘植入的发生率增高。
- 但Kamara等[15]对此持有不同意见，认为与产程中转剖宫产相比，择期剖宫产显著增加了后续妊娠前置胎盘合并胎盘植入的风险。
本研究结果与Kamara等[15]的研究相符，即再次妊娠发生前置胎盘的患者中，相较于中转组，择期组的胎盘植入的发生率更高，且植入程度更加严重。此外，本组数据提示择期组的产前出血次数少于中转组，这可能与胎盘植入越深、胎盘与子宫壁的相对运动越少、故出血越少有关，该结果亦从侧面反映了择期组的胎盘植入程度深于中转组。1.临产前子宫下段形成不佳，切口选择常偏高，导致切口上下缘厚薄不同，缝合时对合不良，且切口常位于宫颈内口以上宫腔部分，是再次妊娠时孕囊易种植部位；而产程中转剖宫产，由于子宫下段拉伸变薄，切口往往较低，切口对子宫肌纤维损伤较小，术后子宫下段收缩后，瘢痕创面缩小，子宫内膜损伤也会相对变小。
2.择期剖宫产患者，因宫口未扩张，术后宫腔内积血及恶露排出阻力高，宫腔内压力增大，易发生子宫切口处恶露、蜕膜浸润，导致子宫切口愈合不良。
3.随着临产启动，巨噬细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞和白细胞增加，免疫反应会刺激剖宫产切口后的子宫重构和愈合[16]。
本研究结果显示，相较于产程中转剖宫产，择期剖宫产可导致再次妊娠时前置胎盘合并胎盘植入的发生率更高，孕产妇发生产时严重失血、大量输注血制品、术后转ICU的风险也相应增加，新生儿早产的概率亦增加。因此，降低择期剖宫产率可在一定程度上改善再次妊娠的母儿结局。本研究中，择期剖宫产的首位指征是社会因素，占比高达16.04%。无指征剖宫产是我国局部地区剖宫产率居高不下的重要原因[17]，如今随着生育政策的调整，越来越多的高龄及前次剖宫产的女性面临再次生育的问题，这类人群发生前置胎盘的风险较高，常伴有产前产后出血、胎盘植入、弥漫性血管内凝血、子宫切除等严重并发症，而前次择期剖宫产再妊娠合并前置胎盘的患者，其母儿结局均显著差于中转剖宫产的患者，因此产科医生应严格把握首次剖宫产指征，对于不存在医学剖宫产指征的患者，应鼓励其充分阴道试产，即使阴道试产失败后中转剖宫产，对再次妊娠母婴的安全健康而言亦有重要作用。综上所述，当前次剖宫产手术时机为择期时，再次妊娠母儿风险均较前次剖宫产时机为产程中转者有所增加。因此为降低母儿不良结局的发生，除了严格把控剖宫产手术指征，亦需尽量安排好手术时机。对于已有剖宫产手术史的孕妇，孕期检查时应详细询问病史，了解前次分娩病史，尤其是前次剖宫产手术情况，早期识别高危因素，对高危人群严密监测及随访，尽量减少孕产妇及新生儿不良结局的发生。
