中华医学会
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药物流产是指在无需器械操作的情况下使用药物将胎儿和胎盘从子宫排出。理想情况下，接受流产的个人应该有权选择其流产方法：药物流产或手术流产，并与他们的护理人员共同做出决定。流产方法的选择往往受到医疗保险、社会经济地位、教育程度和年龄等其他因素的进一步限制。本综述回顾了相关文献，并为孕14周-27+6之间的药物流产提供临床建议，重点介绍了米非司酮-米索前列醇和仅使用米索前列醇的方案。
01 流产药物的选择
米非司酮：抗孕激素药物，它能竞争性结合孕激素受体，导致子宫内膜蜕膜降解、宫颈软化和扩张，以及子宫肌层对前列腺素作用敏感性的增加。
米索前列醇：PGE1类似物，室温下稳定且价格便宜。PGE1类似物与子宫平滑肌细胞结合，引起收缩，通过降解结缔组织中的胶原蛋白来扩张宫颈，从而软化宫颈，降低宫颈张力，从而使宫颈变得更加松弛。
缩宫素：增加子宫平滑肌的收缩频率、基线张力和收缩幅度。妊娠早期缩宫素受体表达相对较少，比足月使用剂量更大。
02 联合用药方案
2.1有效性
米非司酮与米索前列醇联合使用的方案，在孕14周-27+6周之间的药物流产中是最有效的。系统回顾和荟萃分析发现，与单独使用米索前列醇相比，联合用药方案在24小时和48小时内的持续妊娠率更低（分别为4% vs 32%和2% vs 10%）。此外，联合用药方案还能缩短完全排出妊娠物的平均时间，平均流产时间范围在5.8小时至8小时之间。当然药物流产的效果还受到多种因素的影响，包括孕妇的年龄、体重、孕史以及是否存在其他健康问题。因此，在选择药物流产方案时，医生会根据每个孕妇的具体情况进行评估和决策。同时，药物流产应在医生的指导下进行，并遵循相关的医疗规范和程序，以确保安全性和有效性。
2.2米非司酮的剂量
当与米索前列醇联合使用时，200毫克的米非司酮与600毫克有效性没有显著差异。在一项随机对照试验中，比较了600毫克米非司酮与200毫克米非司酮的效果，两种方案都在36至48小时阴道给米索前列醇，两种方案的平均流产时间相同，均为6.9小时。
2.3给药时间间隔
传统上，给药时间间隔为36至48小时，2020年对随机对照试验的荟萃分析发现，米非司酮与米索前列醇间隔1天或2天使用在流产诱导到流产时间、流产成功率没有显著差异。同时给予米非司酮和米索前列醇与在服用米非司酮后24小时再给予米索前列醇相比，流产率更低，米索前列醇治疗的中位时间更长，且需要更多的米索前列醇剂量，但在48小时内，两种方案都是有效的。
2.4米索前列醇给药途径、剂量
与口服给药相比，阴道给药组的流产时间更短，除了短暂的发热，其他副作用阴道给药的发生率更低。联合方案中米索前列醇用药方案差异很大，目前数据都表明在联合用药方案中任何给药途径的最低有效PGE1剂量为400微克，在米非司酮后24至48小时，每3小时给予米索前列醇400微克，具有更高的有效性、耐受性和安全性。
03 单用米索前列醇方案
当对米非司酮过敏者，或有心、肝、肾疾病患者等米非司酮的使用禁忌时，可单独使用米索前列醇进行药物流产。较高剂量（400微克和600微克）更为有效，无论是每4小时还是每6小时给药一次，400微克和600微克的米索前列醇具有相同的流产时间。一项研究发现，从负荷剂量（阴道给米索前列醇600微克，随后每6小时阴道给米索前列醇200微克）与每6小时阴道给米索前列醇400微克相比，24小时和48小时之间的平均流产时间和成功率相同。这两种方案均比每6小时给米索前列醇200微克更为有效。副作用在负荷剂量组更常见，因此作者得出结论，400微克是首选剂量。
米索前列醇400微克每3小时给药比每6小时给药组，中位流产时间更短，48小时内的成功率更高。
04 辅助使用宫颈扩张器是否会影响结果
4.1渗透性扩张器-海藻棒
研究表明，放置海藻棒会增加流产所需的时间，患者在流产过程中需要更多的镇痛药物。一项研究比较了先放置海藻棒随后使用米索前列醇与仅使用米索前列醇的流产效果，发现加上海藻棒后流产时间更长（多6小时），且在24小时内的完成率更低（61%VS91%）。此外，还有研究探讨了联合用药加上扩张器的情况，结果显示使用扩张器的患者流产时间显著变长（18小时VS10小时）。然而，也有一项关于孕中期胎儿死亡（未指定具体孕周）的研究显示，米非司酮和米索前列醇、渗透扩张器联合使用可能缩短完全流产所需的时间。
4.2机械扩张器-Foley导管
Foley球囊作为辅助手段，与单独使用米索前列醇相比，可能降低成功流产所需的时间（7.5小时VS11.8小时）。使用宫颈内Foley导管和米索前列醇终止妊娠具有极高的成功率，流产时间最短。
05 有剖宫产史者药物流产方案的选择
对于只有一次剖宫产史的女性来说，并没有显著增加子宫破裂的风险，然而，对于有两次或更多次剖宫产史的女性，这种风险显著增加，可以考虑降低米索前列醇的剂量，但风险仍然较低。2023年昆士兰指南建议有剖宫产史的药物流产方案：小于34周者，口服米非司酮200mg 36-48小时之后，阴道给米索前列醇200ug，追加米索前列醇 200ug 每4小时一次，24小时后未分娩，追加米索前列醇400ug 阴道上药 每6h一次，不超过4次；48小时后未分娩，可选择：追加米索前列醇400ug 阴道上药 每6h一次，休息一日然后重新开始，如果宫颈成熟，催产素是最有效的方法，手术终止。
06 不良反应
常见副反应：疼痛、恶心、呕吐、腹泻、头痛、发热等。联合用药组和单用米索前列醇组没有显著差异。对于患者发生的不良反应，常对症治疗，比如疼痛时建议使用非甾体类抗炎药、硬膜外麻醉、中度镇静、静脉阿片类药物等。药物流产后出现严重疼痛的情况并不常见，如果出现这种情况，应立即评估是否存在潜在的并发症。
07 流产方式的选择
手术流产：安全、有效、时间是可预测的，手术之前进行宫颈准备，可以减少宫颈损伤的风险。药物流产：可保留完整的胎儿进行尸检或遗传诊断，可以避免手术。流产方式的选择应根据患者的具体情况、操作者的经验和可用资源、患者的选择来确定。
08 避孕
在开始药物流产（即开始第一次用药时）时或妊娠物完全排出后可以立即开始使用所有避孕方法。如果发生流产后出血或怀疑、确认感染，应推迟放置宫内节育器或进行永久性避孕手术。
（1）在妊娠14周-23+6周期间进行药物流产时，首先口服米非司酮200毫克，然后在24至48小时后每3小时阴道、舌下含服或颊部含化米索前列醇400微克（GRADE 1A）。
（2）当在首次服用米索前列醇前的24至48小时内无法口服米非司酮200毫克时，推荐同时给予米非司酮和阴道米索前列醇。（GRADE 1B）。
(3)如果米非司酮不可用，推荐每3小时通过阴道、舌下含服或颊部含化米索前列醇400微克进行药物流产。（GRADE 1B）。
(4)不建议在使用米索前列醇（无论是否联合使用米非司酮）之前或同时使用渗透性扩张器，除外胎儿死亡的情况（GRADE 2B）。
（5）建议在仅使用米索前列醇的方案中考虑放置Foley导管（GRADE 2B）。然而，对于米非司酮与米索前列醇联合使用时是否应放置Foley导管，目前证据不足，无法给出推荐。
（6）对接受药物流产的人常规提供疼痛管理，建议采用逐步的多种模式来处理疼痛。我们推荐与患者共同决策，以确定是否需要使用阿片类药物（GRADE 1B）。
（7）在药物流产后，根据患者的意愿立即开始避孕。而在出血、感染的情况下，宫内节育器的放置和永久避孕应推迟后再进行（GRADE 1A）。
参考文献 略
