2018年，来自14个国家的44位专家共同编制和发布了“基于生理学产时胎心监护（cardiotocography， CTG）解读共识”（简称2018年共识）^［1］。2018年共识基于对胎儿病理生理学的理解，指导识别不同类型的胎儿缺氧，并确定胎儿对产程中机械和缺氧应激的代偿反应，指导临床处理，以避免胎儿失代偿，以改善围产结局，并减少不必要的干预^［2］。已有多个国家的医疗机构应用了该指南，减少了分娩相关的缺氧缺血性脑病和因可疑胎儿窘迫导致的紧急剖宫产^［3-4］。已有大量研究证实生理学CTG解读提出的理念，包括胎儿对缺氧的代偿^［2］、ZigZag（指突然和不稳定的上下波动的基线变异>25次/min持续至少1 min）模式^［5-6］、胎心率的周期性变化^［7］、提示绒毛膜羊膜炎和炎症的CTG特征^{［3-4，8-9］}、胎心基线高于胎龄预期^［10］、不同类型胎儿缺氧的围产结局^［11-12］，以及不同类型的缺氧与新生儿神经损伤的相关性^［13］。部分专家组成员提出了规律且生理强度的宫缩开始后出现的缺氧应激的亚型——“产时相对子宫胎盘功能不全（relative uteroplacental insufficiency of labor， RUPI-L）”的概念^［14］。另外，近期有动物研究质疑压力感受器在胎心减速中的作用^［15］。上述研究推动了对2018年共识的修订。2024年10月，《欧洲妇产科和生殖生物学杂志》发表了修订后的“基于生理学解读CTG的国际专家共识”（简称修订版共识）^［16］，但修订版共识仍需与2018年共识结合使用，以理解“基于生理学解读CTG”的原则。作为修订版共识的执笔者之一，笔者将结合生理学解读CTG的理念及其更新的内容对修订版共识介绍和解读如下，以期为提高产科临床CTG解读水平提供参考。

胎心减速是由压力感受器还是化学感受器介导，目前仍存在争议^{［15，17］}。早期研究认为，压力感受器介导快速胎心减速，但最新研究认为各种胎心减速均由外周化学感受器介导^［18］。然而该研究是在全身麻醉下应用硅环完全阻塞脐带血流实现的，所得数据并不能完全模拟人类分娩的真实情况，即分娩时宫缩挤压胎盘血窦，大量血液输送至胎儿，增加胎儿血容量及氧饱和度，进而使胎儿心输出量增加、血压升高，刺激压力感受器，导致胎心率突然下降^［19］。此研究未考虑宫缩导致的一过性胎儿血容量增加和血压升高，可能得出错误的结论，即所有的减速都源于外周化学感受器的反射。此外，减速均源于机械或缺氧应激，是心脏的保护机制。探究减速由何种感受器介导，对于临床医生寻找原因并采取措施缓解应激，进而改善围产结局并无明确意义^［20］。因此，修订版共识删除了2018年指南中“压力感受器和化学感受器介导减速”的相关概念。目前各国指南根据形态学、持续时间，以及与子宫收缩的关系对胎心减速进行分类，但不同类型的减速（如早期、变异、晚期、不典型等）与不良妊娠结局没有相关性。因此目前减速的分类对临床处理也无明确意义。

基于潜在的病理生理改变，修订版共识将减速分为两类。一是“快速型”减速，指从基线突然下降，自减速开始的30 s内达到最低点，并快速恢复到基线的减速。这些减速多由脐带受压，以及由此产生的短暂性低氧血症，而不是缺氧和/或酸中毒引起。此时应评估基线的稳定性和变异，以确定中枢器官的氧合情况。如果这种“快速型”减速后出现胎心基线升高（儿茶酚胺激增），那么改变母亲体位或减少输注缩宫素有助于基线恢复正常。二是“缓慢型”减速，指从基线逐渐下降，然后缓慢恢复到基线，甚至在宫缩停止后才恢复的减速。这些减速多由胎盘结构损伤（如梗死、血栓形成或胎盘发育异常）引起持续的子宫胎盘功能不全所致。如果同时合并基线变异减小，则胎儿可能伴有酸中毒，无法通过保守治疗逆转。

修订版共识重点强调，随着对生理学CTG解读的理解和应用，临床医生不应再关注减速的形态和分类，而应关注减速之间的基线是否稳定，变异是否正常，以及是否存在周期性变化，以评估胎儿对产时持续机械及缺氧应激的反应，确定胎儿是否安全。

跳跃模式指胎心基线变异>25次/min，持续至少30 min^［5］。然而，分娩期间的跳跃模式非常罕见（<5%），很可能是持续宫缩导致胎儿氧合间歇性中断。这种显著变异不可能持续30 min。修订版共识提出的“ZigZag模式”是指突然和不稳定的上下波动的基线变异>25次/min，持续至少1 min^［5］。第二产程ZigZag模式持续超过1 min，新生儿酸中毒风险增加2倍^［21］；ZigZag模式持续超过2 min，新生儿收住新生儿病房的风险增加11倍^［5-6］。

ZigZag模式的确切机制尚不清楚。目前认为该模式是由缺氧加重，胎儿自主神经中枢调节不稳定导致的，主要由副交感神经系统介导^［22］。ZigZag模式持续超过1 min，则需要立即采取措施改善胎儿氧合，减少或立即停止应用缩宫素和/或宫缩抑制剂。如果在第二产程产妇主动屏气用力期间CTG出现ZigZag模式，表明胎儿亚急性缺氧。此时应建议产妇立即停止用力，以改善胎儿脑氧合。如果ZigZag模式同时合并胎心基线升高，而无减速，则应高度可疑绒毛膜羊膜炎导致的胎儿神经炎症。如叠加缺氧，则新生儿脑病的发生风险将明显升高^［11-13］。

当出现以下胎心基线异常时，为提示胎儿炎症（suggestive of fetal inflammation， SOFI）的CTG特征^{［4，8-9］}：（1）胎心基线比该胎龄的预期胎心率高10%；（2）产时无减速，但胎心基线突然升高≥10%，胎儿脐动脉血白细胞介素（interleukin， IL）-6水平较正常升高约5倍。如胎儿存在神经炎症，CTG出现周期性变化缺失、ZigZag模式或正弦波时，脐动脉血IL-6水平进一步升高约4倍。此外，IL-6水平的升高与复合不良结局，即出生时新生儿状况不良、需入住新生儿病房或新生儿重症监护病房风险明显升高相关，在所有复合不良结局病例中SOFI占30%^［9］。胎心周期性变化缺失的产妇发热的风险增加约4倍^［7］。如果CTG出现神经炎症的特征，应尽快分娩。修订版共识已将绒毛膜羊膜炎列入CTG分类（表1）。

RUPI-L是亚临床胎盘功能受损导致胎盘供应和胎儿需求之间的比例降低。与临产前就存在的慢性缺氧不同，这种不平衡在产前并无明显表现，但一旦临产，宫缩开始，子宫胎盘血流灌注间歇性减少，即可出现异常CTG，以代偿缺氧应激和维持中枢器官血流^［14］。出现RUPI-L的胎儿最常见的CTG变化如下。（1）一旦生理强度的规律宫缩开始，无论是自然临产或继发于缩宫素或前列腺素的催引产，会出现宽而深的减速。（2）当宫缩强度和频率降低，减速消失，或减速的宽度缩短和深度减小。（3）减速之间的胎心基线通常在正常范围上限。这是由于胎儿长期暴露于亚临床缺氧，肾上腺源性儿茶酚胺慢性释放所致。与之前的监护记录相比，当胎心基线出现以下任一情况时，应考虑为异常：胎心基线升高>10%，或妊娠41周基线>150次/min，或妊娠42周基线>140次/min。（4）出现ZigZag模式，持续1～10 min，存在快速发展的缺氧应激。解读时需及时识别RUPI-L，通过减轻宫缩强度、降低宫缩频率，或加快分娩等处理方式，避免胎儿失代偿。修订版共识也将RUPI-L列入CTG分类（表1）。

修订版共识强调全面评估母胎状况的重要性。有条件的医疗机构虽可通过计算机分析确定胎儿心电图的短变异识别部分胎儿异常，但存在计算机不能识别的情况，如母儿炎症、胎母输血、慢性胎儿贫血和酸中毒都可能在临产前导致胎儿损伤，且产前无法确定胎儿是否可耐受产时规律且强烈的宫缩。修订版共识建议解读CTG时应用“CAUTION检查表”（表2）。

修订版共识继续推荐应用CTG检查表（表3），以识别慢性缺氧和已存在的胎儿损伤，确认胎儿是否适合分娩。修订版共识的CTG检查表较2018年指南增加了“绒毛膜羊膜炎和RUPI-L”。

如果经评估胎儿状态适合分娩，则应当用产时胎儿评估表（表4）及时识别新发的缺氧或炎症应激。评估时还需注意产时缺氧类型可能会随缺氧应激的变化而演变。例如，当产妇开始屏气用力，渐进性缺氧可能转变为亚急性缺氧。修订版共识增加了识别胎儿损伤非缺氧原因的CTG特征（包括初始胎心基线），以便于识别基线升高>10%，并帮助识别胎儿炎症叠加缺氧应激的特征。

修订版共识提出，如CTG出现“双峰征”，即大振幅加速与宫缩同时出现的图形，或CTG出现突然的基线下降、基线变异改善或减速消失，均表明可能监测到母体心率^［23］。此时应立即停用缩宫素，嘱产妇停止主动用力，尽快通过脉搏血氧仪、超声扫描或应用胎儿头皮电极等，区分母体和胎儿心率。仅应用胎心监护仪监测胎心率，而不同时记录母体心率，可能使新生儿脑病和严重新生儿酸中毒的发生率升高相关^［24-25］。产时可应用脉搏血氧仪同时记录母体心率，以避免将母体心率误判为胎儿心率而导致不良结局。

分娩期间过量补液可导致产妇液体超负荷和电解质失衡，以及稀释性低钠血症引起的新生儿抽搐。一项系统回顾分析表明，宫内复苏时吸氧，仅脐动脉血氧分压有轻微升高，但脐动脉血pH值、新生儿酸中毒、新生儿重症监护病房入院等临床结局均无明显差异^［26］。最近一项涉及产时吸氧的研究中，发现吸氧并不能改善Ⅱ类胎心监护图形^［27］。对于血氧饱和度正常的个体，美国妇产科医师学会亦不建议将吸氧作为常规的宫内复苏措施^［28］。因此，修订版共识不推荐通过母体输液或吸氧等措施纠正胎心率异常。建议只将静脉补液用于纠正母体循环异常，如脱水、低血压、脓毒症、酮症酸中毒等，吸氧则仅用于产妇支气管哮喘、脓毒症或心肺疾病等必要情况。此外，应用有创的胎儿头皮血采样和胎儿心电图仪进行产时胎儿监测未改善围产结局且需要增加手术干预，故该修订版共识均不推荐。因我国未应用这些干预措施，故不做赘述。

修订版共识基于大量临床研究和实践经验对2018年指南的第1次修订，并更新了胎心减速的机制及分类，增加了可提示胎儿异常的ZigZag模式、SOFI及胎儿神经炎症，以及RUPI-L的CTG特征。推荐应用修订后的CTG分类表，根据不同缺氧状态的CTG特征进行分类，并指导相应的临床处理。推荐应用产前CAUTION检查表、CTG检查表及产时胎儿评估表，动态、持续、个体化评估胎儿状况。强调持续监测、整体分析和适时干预的重要性，并需及时识别错误监测到母体心率的CTG特征以及不推荐通过给母体静脉补液或吸氧以纠正胎心率异常。通过解读该修订版共识，希望有助于改进临床工作中的CTG解读，识别母婴潜在风险，采取有效措施，改善围产结局。

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