一、FGR的定义

我国2019年共识中，将小于胎龄儿（small for gestational age， SGA）定义为产前超声估测胎儿体重（estimated fetal weight， EFW）或腹围小于相应胎龄的第10百分位。2019年共识同时强调，并非所有SGA均为病理性生长受限，SGA还包含了部分健康小样儿。鉴于EFW或腹围测量值受胎儿性别、孕妇产次，以及孕妇和配偶种族、身高、体重和年龄等多种因素的影响，为提高SGA产前筛查的灵敏性，本共识推荐建立种族特异性的生长标准。我国在建立正常胎儿生长标准之前，推荐采用美国国家儿童健康与人类发展研究所亚裔人群的胎儿生长标准曲线。

国际上对于FGR的定义至今尚无统一的“标准”。2016年，Gordijin等^［6］通过德尔菲法制定了FGR定义的国际专家共识。该共识提出的FGR定义（表1）目前已被多个国家所采用。考虑到该定义主要针对严重FGR及胎盘因素相关伴有母胎血流异常的FGR，而FGR的病理因素除胎盘外，还包括母体因素和胎儿自身因素，如胎儿结构异常、胎儿遗传病及宫内感染等，故在尚无高质量临床研究证据的前提下，我国2019年共识仍暂时将FGR定义为“受母体、胎儿、胎盘等病理因素影响，胎儿生长未达到其应有的遗传潜能，多表现为胎儿超声估测体重或腹围小于相应孕龄的第10百分位”，并将腹围或EFW小于相应孕龄的第3百分位或伴有血流异常的胎儿定义为严重FGR，以指导国内FGR诊治的临床实践及多中心临床研究的开展。

二、FGR的临床诊断

当胎龄≥16周，产前胎儿生长发育评估发现EFW或腹围小于第10百分位，临床怀疑SGA时，建议如下评估流程：

（一）核实预产期

由产科医生根据孕妇末次月经、辅助生殖的操作日期，以及早、中孕期的超声等结果，综合判断是否需要纠正预产期。自然受孕者，尤其是月经不规律者，仅根据末次月经推算预产期并不可靠。在确保超声胎儿生长参数测量质量的前提下，推荐根据早孕期经阴道超声测量的头臀长进行推算，有参考价值的头臀长范围为7～60 mm。如果早孕期做了多次超声，建议采用头臀长≥10 mm的孕周进行推算^［7］。辅助生殖受孕者，根据胚胎移植类型和移植时间，推算预产期，进而确定孕周最为准确。一些在线计算工具，如“孕算”“孕生通”和“https：//www.perinatology.com”等可作为核实预产期辅助的工具。

（二）超声动态监测胎儿生长

核实孕周后，建议每3周超声评估胎儿生长情况。如确诊SGA，建议每2周超声动态评估胎儿的生长参数，包括头围、腹围、股骨长度和EFW，监测生长趋势。

（三）积极寻找病理因素

临床明确诊断SGA后，应积极寻找是否存在母体、胎儿、胎盘及脐带等病理因素。如发现存在相关的病理因素，则诊断为FGR。

1.母体病理因素的排查：FGR的母体病理因素包括营养不良及孕期体重增长过缓，吸烟、饮酒、滥用药物，接触毒物、使用特殊药物（如抗肿瘤或抗癫痫等药物）、弓形虫和巨细胞病毒等病原体感染，可能引起血管病变的妊娠合并症（如糖尿病、慢性高血压、慢性肾病、紫绀型心脏病和抗磷脂综合征等），以及子痫前期等并发症。

核实预产期后，如明确为SGA，应详细询问母体病史，如是否吸烟或滥用药物、是否存在妊娠合并症或使用特殊药物，以评估相关因素对胎儿生长的潜在影响，必要时转诊至相关专科行针对性检查。如无上述相关病史，建议由有经验的产科医生和胎儿医学医生进行全面的母体评估，完善相关体格检查及实验室检查。见表2。

2.胎儿病理因素的排查：FGR的胎儿病理因素主要包括胎儿结构异常、遗传病及宫内感染等。当首次诊断SGA后，排查胎儿自身病理因素时，建议转诊至区域性产前诊断中心或胎儿医学中心，由有经验的产前诊断医生、超声医生和胎儿医学医生进一步评估（表3）。

临床确诊SGA后，建议行详细系统的超声筛查和诊断。对于合并结构异常、羊水过多、超声软指标或胎龄<24周的孤立型FGR，建议行介入性产前诊断，如染色体微阵列分析（chromosomal microarray analysis， CMA）、拷贝数变异测序（copy number variation-sequencing， CNV-seq）和染色体核型分析等技术排查相关的染色体病（包括染色体数目异常、大片段缺失/重复和致病性基因组拷贝数变异等）。对于合并长骨短或伴有多发结构异常的FGR胎儿，当排除染色体病、基因组病后，建议进一步提供更深入的产前遗传学检测技术，如全外显子组测序（whole-exome sequencing， WES），排查与FGR相关的单基因病。FGR还与一些表观遗传病（如Russell-Silver综合征等）相关。建议结合病史、遗传学检测结果、产前超声胎儿表型等，提供个性化及专业化的遗传咨询及合适的遗传检测。对于疑似宫内感染的孕妇，应进行羊水病原体检测。

3.胎盘、脐带病理因素的排查：胎盘灌注不良是FGR最常见的病因。除母体因素外，胎盘疾病，如局部梗死、形态异常（轮廓胎盘、副胎盘等）、局限性胎盘染色体嵌合、胎盘肿瘤（如绒毛膜血管瘤）和脐带异常（单脐动脉、帆状或边缘插入、水肿、过度螺旋等）也与FGR有关^［8］。建议由有经验的产科、胎儿医学和超声专家综合病史、胎儿健康状况及胎盘和羊水情况进行综合评估（表4）。

超声可用于评估脐带插入点、胎盘厚度和胎盘实质回声（指发现胎盘内≥1处梗死灶、绒毛膜板下血肿、胎盘梗死血肿）及胎盘和胎儿的血流灌注情况^［9-11］，包括脐动脉搏动指数、大脑中动脉搏动指数和收缩期峰值流速、大脑中动脉/脐动脉搏动指数比值（脑胎盘比）、静脉导管搏动指数和子宫动脉搏动指数。

三、FGR的临床处理

FGR的临床处理原则是基于相关的病理因素进行分层管理（图1），从而降低围产期病死率，最大限度减少近、远期并发症。主要包括营养和膳食补充、卧床休息、吸氧、阿司匹林、低分子量肝素等。目前尚缺乏安全且缺乏循证依据的宫内干预方法。

（一）基于病理因素的FGR分层管理

1.胎儿病理因素：当胎儿存在遗传病、宫内感染或结构异常时，建议转诊至产前诊断中心或胎儿医学中心进行专业评估及个性化咨询。结合诊断孕周、严重程度、父母的救治意愿、医疗资源的可及性，以及伦理政策等决定是否继续妊娠。对于选择继续妊娠者，需在具备新生儿救治能力的医疗中心分娩，制定产前产后一体化管理方案，提高患儿的存活率及生存质量。无论是否继续妊娠，均建议评估下一胎FGR再发风险。

2.母体及胎盘病理因素：针对由母体及胎盘病理因素导致的FGR，需积极治疗母体合并症或并发症，必要时通过多学科协作，制定个体化的治疗方案，以减少母体疾病对胎儿生长的不良影响。母体因素导致的胎盘灌注不良和胎盘本身发育不良，以加强胎儿监护、适时分娩为主。

（二）FGR的宫内监护

目前较理想的监测方案是联合超声、羊水量、生物物理评分、电子胎心监护和胎儿生长趋势等多个指标，评估胎儿安危。FGR胎儿的监测内容和频率取决于胎龄和评估后的胎儿状况（表5）。

（三）FGR的分娩时机及方式

FGR的最佳分娩时机及方式应结合FGR的诊断胎龄、严重程度，合并的母体、胎儿、胎盘脐带等病理因素，以及胎儿状况等综合考虑（表5）。

当出现以下情况时，无论胎龄如何，均应紧急分娩：（1）孕妇严重妊娠并发症或合并症，威胁孕妇生命安全，如严重子痫前期合并血压控制不佳或溶血、肝酶升高和血小板减少综合征；（2）胎盘早剥；（3）电子胎心监护异常（胎心基线短变异<2.6 ms和/或重复性晚期减速）或生物物理评分<4/10。

四、FGR胎儿娩出后的评估

1.行胎盘病理检查，必要时行胎盘遗传学检查：胎盘病理检查有助于明确FGR的胎盘病理因素（表6）。针对无创产前检测提示非整倍体高风险，而羊水遗传学检测结果正常的FGR胎儿，建议分娩后进行胎盘组织遗传学检测，明确是否存在限制性胎盘染色体嵌合。

2.生后近期评估：FGR胎儿生后需进行详细的评估，并密切随访生长发育状况，出院时进行筛查和健康检查（表7）。

3.远期评估：FGR患儿的病死率，以及发生肥胖、糖尿病、高血压和心血管疾病及神经系统发育不良等的风险高于适于胎龄儿。尽管这些关联机制尚不明确，但出生后严密随访，并及时合理地干预，可适当降低相关风险（表8）。

五、再发风险评估

FGR的再发风险取决于前次妊娠FGR的发病时间、严重程度、是否存在FGR的高危因素、是否与子痫前期共存，以及胎盘病理学结果等。FGR总体复发率为20%，当胎盘病理提示为母体血管灌注不良时，复发率为10%～25%；提示为不明原因绒毛膜羊膜炎时，复发率为10%～50%；提示为胎儿血管灌注不良时，FGR复发的风险很低。有FGR病史的女性，若没有血栓或流产病史，不应常规筛查抗磷脂抗体或评估血栓形成倾向。对于有胎盘因素导致的FGR病史和子痫前期高风险的女性，可采取预防性干预措施，如戒烟、再次妊娠从孕12～16周起预防性应用阿司匹林100～150 mg/d，以及从孕24～28周开始严密监测胎儿生长情况等。

六、小结

本共识所提出的FGR临床诊治标准化表单遵循以下原则：（1）科学性：本策略所涉及的表单内容是基于2019年专家共识，结合最新发表的FGR相关指南推荐，并经国内产科专家共同讨论修改制定；（2）合理性：FGR病因复杂、缺乏有效的围产儿不良结局预测及干预手段，因此基于共识建立相对统一的管理路径及转诊机制，有助于规范临床管理，改善FGR患儿的预后；（3）适用性：表单化管理适用于各级医疗机构，临床实施可操作性强。FGR临床诊治标准化表单管理模式的推广应用，更有助于高质量的大样本、多中心、前瞻性研究的开展，进一步指导临床实践。