SOGC《未足月胎膜早破的诊断和处理指南（2022）》解读中华医学会围产医学分会

总结及推荐

1. PPROM的诊断主要是临床诊断，诊断困难时需要结合病史、查体及传统实验室检查（PH试纸、羊水结晶、超声评估羊水量）三方面。前述方法仍不能明确的PPROM，应行IGFBP-1/PAMG-1检测，该法尤其适用于基层和偏远地区无其他有效方法明确诊断时（强，中等）。

2.确诊PPROM后首先应评估母体和胎儿状况，明确是否存在临产、感染（绒毛膜羊膜炎）、胎盘早剥、脐带脱垂、或胎儿窘迫等所有需要立即分娩的情况，以决定后续处理方案。对无继续妊娠禁忌的PPROM患者在37周前应提供期待治疗，监测母儿情况。一旦确诊PPROM，对5周内未查GBS者进行GBS检测（强，中等）。

3.破膜后早产率高，建议至少在明确诊断后的7天内住院治疗（可考虑，中等）。不可存活（＜24周）的PPROM患者应会同母胎医学专家和新生儿学专家就预后和风险进行多学科会诊以制定决策（可考虑，中等）。根据破膜时的孕周以及当地救治早产儿的能力，无救治能力者应宫内转运到有救治能力的专业的早产儿护理中心（高）。

4.推荐使用广谱抗生素来延长孕周，降低母儿死亡率。若B组链球菌状态未知或呈阳性，抗生素治疗方案应包含治疗BGS的抗生素（强，中等）。根据当地有关抗生素耐药性的数据，可以考虑使用替代性抗生素治疗（可考虑，中等）。

5.破膜发生在胎儿可存活孕周（24周）之后，常规使用产前皮质醇类固醇治疗（强，中等）。

6.24-33⁺⁶周的PPROM，有即将早产风险的患者应给予硫酸镁进行胎儿神经保护（强，中等）。

7.宫缩抑制剂在PPROM患者中的使用仅限于以下情况：1）争取促胎肺成熟时间2）无早产儿救治能力时宫内转运到有救治能力的早产儿护理中心（可考虑，中等）。

8.对于近足月PPROM（妊娠34-36⁺⁶周）最佳分娩时机，现有证据是相互矛盾的，是否终止妊娠应与患者讨论。如果有B组链球菌定植的证据，34周后应考虑引产（可考虑，中等）。

9.在没有感染迹象或其他保留环扎线的禁忌症时，拆除或保留环扎线都是合理的（可考虑，低）。

1、背景

未足月胎膜早破（preterm prelabour rupture of membranes，PPROM）是指在妊娠37周前，胎膜在临产前发生自发性破裂。其发生率约占所有妊娠的3%，导致的早产占自发性早产的三分之一。PPROM与高新生儿死亡率和新生儿近期远期严重并发症（如脑室旁白质软化、支气管肺发育不良、NEC、早产儿视网膜病变和神经系统不良结局）的发生相关。发生PPROM的原因不明，一种新的说法是：细菌代谢产物或促炎症细胞因子诱导基质金属蛋白酶活化和/或改变胶原蛋白的结构使胎膜弱化，从多条复杂的通路导致PPROM的发生。PPROM的高危因素与胎膜完整的自发性早产是相似的。高达50%的PPROM都存在亚临床感染，尤其孕周越小的PPROM和70%破膜后即早产临产的孕妇。

PPROM的潜伏期从几小时到几周不等，一般来说破膜孕周越小，潜伏期越长，羊水过少者，其潜伏期越短。不管采取何种管理策略和治疗方案，约30%在48小时内分娩，约50%会在一周内分娩。

2、诊断

推荐：PPROM主要是临床诊断，应结合病史及查体来诊断PPROM。诊断困难时需要结合病史、查体及常规辅助检查（PH试纸、羊水结晶、超声评估羊水量）三方面。前述方法仍不能明确的PPROM，应行IGFBP-1/PAMG-1检测，该法尤其适用于基层和偏远地区无其他有效方法明确诊断时（强，中等）。

解读：典型的病史可表现为：突发大量阴道流液、持续或间断少量阴道流液、孕妇感外阴阴道潮湿。有此类主诉的患者应在消毒外阴后使用无菌阴道窥器进行窥视阴道检查。应避免进行阴道指检以减少感染，但已临产者除外。约60%的患者可在阴道后穹隆窥见羊水，但需注意约有12%的患者因增加腹压发生压力性尿失禁而出现假阳性。若未在阴道内窥见羊水，应考虑常规检测方法（硝拉嗪试验测定阴道分泌物PH值、阴道分泌物涂片找羊水结晶和超声评估羊水量）来协助诊断。结合病史、查体及常规辅助检查，93%的患者可准确诊断。另有7%的患者仍不能明确诊断，应行IGFBP-1/PAMG-1检测。2014年Sosa CG等的一项前瞻性多中心研究研究纳入了140例患者发现：PAMG-1在灵敏度100% (95% CI 0.95-0.99)、特异性 99.1% (95% CI 0.82-0.99)、阳性预测值96.3% (95% CI 0.82-0.99)和阴性预测值100% (95% CI 0.97-1.0)方面接近金标准羊膜腔内注射染料（靛靛蓝/胭脂红）法。因此，在常规方法诊断困难的患者中，加查IGFBP-1/PAMG-1可提高诊断准确率。该法尤其适用于基层和偏远地区无其他有效方法明确诊断时。

3、确诊PPROM后的初步评估

推荐：确诊后首先应评估母体和胎儿状况，明确是否存在临产、感染（绒毛膜羊膜炎）、胎盘早剥、脐带脱垂、或胎儿窘迫等所有需要立即分娩的情况，以决定后续处理方案。对无继续妊娠禁忌的PPROM患者在37周前应提供期待治疗，密切监测母儿情况。一旦确诊PPROM，对5周内未查GBS者进行GBS检测（强，中等）。

解读：确诊PPROM后应进行全面的母儿评估，根据评估结果和发生破膜的孕周制定相应的处理方案。母体评估主要包括四个方面：1）一般情况及生命体征：体温、血压、脉搏、呼吸等，2）产科体征主要包括评估宫缩情况、阴道出血、阴道分泌物异味、腹部或子宫有无压痛，3）实验室检查：血常规白细胞计数、CRP、PCT、尿液培养等，4）超声：经腹超声主要评估胎盘与子宫壁间有无异常回声以排除胎盘早剥，TVS测量宫颈长度（CRL）。潜伏期长短与宫颈管长度（CRL＜2cm）有关。Mehra S等的前瞻性研究纳入106单胎妊娠孕周23⁺⁵-33⁺⁶PPROM患者，发现CRL>2cm、羊水指数>5预测潜伏期超过7天的敏感性为79%、特异性为83%。尽管目前缺乏对GBS阳性PPROM患者的最佳管理共识，但GBS与新生儿败血症密切相关，一旦确诊PPROM，应对5周内未查GBS者进行GBS检测。

对胎儿的评估主要包括：1）超声评估胎儿一般情况，胎龄评估，胎盘位置和脐带情况，羊水量。羊水过少常提示短潜伏期。羊水量对于＜24周PPROM患者提供咨询时预测胎儿预后是非常重要的因素。与正常羊水量相比，羊水不足和羊水过少常与妊娠丢失和胎肺发育不全相关。2）发生在28周后的PPROM，应进行胎儿电子胎心监测结合超声进行生物物理评分来评估胎儿健康状况。进行全面母儿评估后，即可明确是否存在临产、感染（绒毛膜羊膜炎）、胎盘早剥、脐带脱垂、或胎儿窘迫等所有需要立即分娩的情况。若不存在前述期待治疗的禁忌症，应提供期待治疗至37周。

4、住院及转诊

推荐：破膜后早产率高，建议在明确诊断后的7天内应住院治疗（可考虑，中等）。无生机儿的PPROM（＜24周）患者应会同母胎医学专家和新生儿学专家，就预后和风险进行多学科会诊以制定决策（可考虑，中等）。根据破膜的孕周以及当地救治早产儿的能力，无救治能力者应宫内转运到有救治能力的专业的早产儿护理中心（高）。

解读：发生破膜后30%的患者会在48小时内分娩，50%会在7天内分娩，因此发生PPROM后至少在最初的7天之内应住院监测治疗。潜伏期（从发生破膜到分娩的时间）的长短与破膜孕周呈负相关，孕周越小，潜伏期相对越长。

对于＜24周的PPROM，因胎儿各器官发育不成熟，一旦发生难免流产，死产率、新生儿死亡率和近期远期并发症将异常升高。因此，此类患者的处理方案，需结合患者的个人和家庭情况、对不完美儿的接受程度，与产科、儿科专家进行多学科讨论并制定综合管理方案。医源性产科手术（羊膜穿刺术或胎儿镜检查）后的PPROM羊膜囊再封闭的发生率可高达72%，其预后比自发PPROM更好，这也是制定方案时需考量的一个重要因素。

根据破膜时的孕周以及当地救治早产儿的能力，无救治能力者应宫内转运到有救治能力的专业的早产儿护理中心。

5、期待治疗

5.1关于抗生素的使用

推荐：推荐使用广谱抗生素来延长孕周，降低母儿并发症和死亡率。若B组链球菌状态未知或呈阳性，抗生素治疗方案应包含覆盖BGS的抗生素（强，中等）。根据当地有关抗生素耐药性的数据，可以考虑使用替代性抗生素治疗（可考虑，中等）。

解读：建议对所有PPROM患者使用广谱抗生素进行预防感染治疗。预防性使用可以延长潜伏期，降低母儿并发症和死亡率。大环内酯类抗生素应作为广谱抗生素的首选，因其不仅可以直接抗菌，而且也有非特异性抗炎作用。导致新生儿脓毒血症最主要的细菌为大肠埃希氏菌、葡萄球菌和无乳链球菌，但近年来也检出了脲支原体。大环内酯类抗生素可覆盖这类病原菌。红霉素穿透胎盘的能力相比阿奇霉素要差，因此有专家建议可使用阿奇霉素。2021年的一项荟萃分析比较了治疗PPROM<34周时的两种大环内酯类药物（红霉素与阿奇霉素），发现两组潜伏期和新生儿结局相似，但接受阿奇霉素治疗的患者临床绒毛膜羊膜炎的发生率较低。

如果不明确是否存在B族链球菌定植，使用抗生素应包含覆盖GBS的抗生素。推荐的常规预防感染方案可能存在耐药的情况，在具体临床工作中，可根据本单位常见的细菌谱和药敏进行适当调整。24周以下的PPROM患者如选择期待治疗，最早可在20周开始使用抗生素。预防性抗生素的使用不应超过10天。以下是SOGC推荐的抗生素方案：

5.2皮质醇类固醇的使用

推荐：破膜发生在胎儿可存活孕周（24周）之后，常规使用产前皮质醇类固醇治疗（强，中等）。

解读：产前皮质醇类固醇的使用在减少新生儿并发症方面的作用早已形成共识。Magann EF等的meta分析纳入17项研究共＞1900例患者，发现产前使用糖皮质激素能显著减少新生儿脑室内出血、呼吸窘迫综合征的发生率。剂量、时间、使用孕周和疗程，参考SOGC《临床实践指南No. 364产前皮质醇类固醇治疗改善新生儿预后》。因发生破膜后高达50%的患者会在7天内分娩，建议一旦确诊PPROM，第一个疗程应及时使用。后续何时开始第二个疗程应根据具体情况。因大剂量使用皮质醇类激素可能导致新生儿脑发育异常，总疗程不应超过2个疗程。

5.3硫酸镁的使用

推荐：24-33⁺⁶周的PPROM，有即将早产风险的患者应给予硫酸镁以进行胎儿神经保护（强，中等）。

解读：硫酸镁在减少新生儿脑瘫、2岁以内大运动障碍等方面的作用毋庸置疑。Wolf HT等对包括5917例患者的6项试验的系统回顾发现，与未接受硫酸镁治疗的患者相比，对即将有早产风险的患者输注硫酸镁，降低了新生儿脑瘫的发生率（RR 0.68；95% CI 0.54-0.85）。早产风险至少包括以下情形之一：1）规律宫缩伴宫口扩张≥4cm；2）即将进行计划性早产。具体使用方法参考SOGC《临床实践指南No. 376硫酸镁用于胎儿神经保护（2019）》。对于＜24周者，最早可以在23周开始使用。在此之前使用硝苯地平等宫缩抑制剂并不影响硫酸镁的使用，也不会对母儿造成不良影响。首选方案推荐：首次负荷剂量4g输注半小时，之后1g/h维持（维持剂量非必须）至进入第二产程停用，若规律宫缩消失或已满24小时应停用。最后一次使用在12-24小时之前，可再次给予4g负荷剂量。

5.4宫缩抑制剂的使用

推荐：宫缩抑制剂在PPROM患者中仅使用于以下情况：1）争取促胎肺成熟时间2）无早产儿救治能力时宫内转运到有救治能力的早产儿护理中心（可考虑，中等）。

解读：Mackeen AD等的综述纳入了8项包括408例破膜孕周＜34周的PPROM显示，使用宫缩抑制剂与更长的潜伏期和更低的48h内分娩率相关，但增加了5分钟Apgar评分 <7、机械通气、绒毛膜羊膜炎的发生率。宫缩抑制剂在争取促胎肺成熟时间方面的意义是值得肯定的，但需避免为了完成促胎肺成熟而延迟需立即分娩的情况。无早产儿救治能力的情况下，宫内转运时使用宫缩抑制剂能为新生儿争取更大的益处。目前没有足够的证据支持在PPROM患者中延长或反复使用宫缩抑制剂。应认识到期待治疗并不等于保胎治疗，高达50%的PPROM都存在亚临床感染，不能因使用宫缩抑制剂而掩盖临床对于绒毛膜羊膜炎的监测。

5.5期待治疗过程中的监测

推荐：目前期待治疗过程中并没有最优的检测方法和监测频率推荐以改善母儿不良结局（低）。

解读：期待治疗过程中需监测母儿情况。母体的监测主要包括：临床感染征象如发热（体温超过38℃）、母体和胎儿心动过速（使用β2肾上腺素能受体激动剂时需谨慎解释），阴道分泌物异味，宫体压痛。无临床感染征象时，单独监测血白细胞计数或感染指标预测绒毛膜羊膜炎的意义尚未被证实。因此强调：羊膜腔内感染的监测需结合临床体征和实验室检查，尤其不能忽略不典型的感染体征。监测的频率应根据病人具体情况酌情考虑。使用糖皮质激素后24小时-3天内的异常白细胞计数应谨慎解释。胎儿监测主要是NST和超声，监测频率酌情考虑。监测过程中应关注羊水情况，羊水过少（AFV＜2）与围产期感染、新生儿呼吸道疾病发生率、潜伏期缩短有关，但不能单独作为一个预测不良结局的指标。

6、分娩时机

推荐：对于近足月PPROM（34-36⁺⁶周）最佳分娩时机，现有证据是相互矛盾的，是否终止妊娠应与患者讨论。如果有B组链球菌定植的证据，34周后应考虑引产（可考虑，中等）。

解读：期待治疗过程中若未出现需终止妊娠的情况，至少应期待至34周。现有的研究无法得出34周后立即终止妊娠还是继续期待治疗孰优孰劣的结论。一项对3项随机对照试验的荟萃分析，比较了妊娠34至36⁺⁶周的PPROM患者立即分娩和期待治疗的结局。结果显示：立即分娩组和期待治疗组间新生儿不良结局没有差异，这些不良结局包括新生儿脓毒症、坏死性小肠结肠炎、呼吸窘迫综合征、死产和新生儿死亡（9.6%立即分娩vs. 8.3%期待治疗组；RR 1.20；95% CI 0.94-1.55）。与Cochrane综述结论相似，立即分娩组的剖宫产（RR 1.26；95% CI 1.08-1.47）、呼吸窘迫综合征（RR 1.47；95% CI 1.10-1.97）、新生儿重症监护病房或特殊护理监护病房（RR 1.17；95% CI 1.11-1.23）发生率较高，但产前出血（RR 0.57；95% CI 0.34-0.95）和绒毛膜羊膜炎（RR 0.21；95% CI 0.13-0.35）发生率较低。因此34周后需与患者讨论终止妊娠或继续期待的益处和风险。

如果有B组链球菌定植的证据，应考虑引产。Tajik P等研究表明，GBS定植的患者从立即分娩中获益最大，因其新生儿早期脓毒症发生率显著降低（期待治疗为15.2%，立即分娩为1.8%；RR 0.1 [95% CI 0.01-0.84]）。

7、宫颈环扎与PPROM

推荐：在没有感染迹象或其他保留环扎线的禁忌症时，拆除或保留环扎线都是合理的（可考虑，低）。

解读：宫颈环扎术后PPROM发生率高达38%，Giraldo-Isaza等认为保留环扎线可能与母体绒毛膜羊膜炎发生率升高有关，Walsh等：保留或拆除环扎线的决定应根据母体的临床状况进行个体化治疗。结合临床具体情况，宫颈环扎术后PPROM患者如无期待治疗禁忌，可保留环扎线至孕32周，32周后应积极拆除环扎线。

8、PPROM患者再次妊娠

PPROM者再次妊娠时其复发风险为10%-32%，但最常见的并发症仍是早产（34%-46%）（中）。不论本次发生破膜的孕周如何，再次妊娠均建议至少在8个月后。可考虑在下次妊娠14周开始进行：1）孕激素治疗；2）TVS随访宫颈管长度，必要时宫颈环扎。

PPROM患者总体策略

参考文献（略）